國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)
12個(gè)病種診療規(guī)范（2021年版）的通知

兒童腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范 （2021 年版）

 一、概述 膠質(zhì)瘤（Glioma）

是兒童和青少年賊常見的中樞神經(jīng)系 統(tǒng)腫瘤，占所有兒童顱內(nèi)腫瘤 40%～60%。膠質(zhì)瘤起源于大腦 和脊髓中的膠質(zhì)前體細(xì)胞。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）對腦 腫瘤的分類，膠質(zhì)瘤又分為低級(jí)別（Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)）和高級(jí)別 （Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)）腫瘤。其臨床表現(xiàn)非常廣泛，大多數(shù)兒童膠 質(zhì)瘤表現(xiàn)為良性、生長緩慢的病變，WHO 分類為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。 這些兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤（Low grade Glioma, LGG）與成人 LGG 有著根本的區(qū)別，較少發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化，整體生存率良好。 然而，相當(dāng)一部分膠質(zhì)瘤在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展迅速，WHO Ⅲ級(jí)或 Ⅳ級(jí)高級(jí)膠質(zhì)瘤（High grade Glioma, HGG），基本上無法 治好，甚至在幾個(gè)月內(nèi)就會(huì)致命。 在過去的十年里，兒童膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)方面取得了 前所未有的進(jìn)展。全球范圍內(nèi)大規(guī)模合作研究已經(jīng)對不同年 齡、不同級(jí)別和不同組織學(xué)的膠質(zhì)瘤基因組和表觀遺傳學(xué)改 變進(jìn)行了分類。這些研究揭示了具有不同分子、病理和臨床 特征的生物亞群，與膠質(zhì)瘤患者的管理有著明顯相關(guān)性。雖 然兒童腦腫瘤的病理分類是一門新興的發(fā)展很快的特殊學(xué) 科，但腦膠質(zhì)瘤的分類目前仍參考2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng) 2 腫瘤分類。本規(guī)范主要涉及兒童常見LGG、HGG的診治（兒童 室管膜腫瘤有獨(dú)立的規(guī)范）。 兒童腦膠質(zhì)瘤治療需要神經(jīng)外科、影像科、病理科、放 療科、腫瘤內(nèi)科和神經(jīng)康復(fù)科等多學(xué)科合作，遵循循證醫(yī)學(xué) 原則，目的是改善兒童膠質(zhì)瘤患者的日常管理，并對患者進(jìn) 行長期隨訪觀察，以提高生活質(zhì)量和預(yù)防 LGG 的長期后遺癥。 為 HGG 患者努力尋找有效的治療手段，采取規(guī)范化、個(gè)體化 綜合治療措施，以期達(dá)到賊好的治療效果，盡可能延長患兒 的無進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）。

二、適用范圍

根據(jù)病史、查體、影像學(xué)檢查、病理形態(tài)學(xué)、免疫組化、 基因檢測、分子生物學(xué)等檢查確診的兒童腦膠質(zhì)瘤。其具體 分類見《2016 版 WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)》（見附表 1）。

三、診斷

（一）臨床表現(xiàn)

兒童腦膠質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā) 作和神經(jīng)功能損傷三大類。

1.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：腫瘤占位效應(yīng)或因占位堵塞腦室引 起腦積水均會(huì)引起顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，包括視盤水腫、惡心、 嘔吐、頭痛等，小于兩歲的患兒因其顱縫未有效閉合，可以 表現(xiàn)出頭圍異常增大、易激惹、嗜睡、顱神經(jīng)癥狀及嘔吐等。

2.癲癇發(fā)作：膠質(zhì)瘤位于幕上時(shí)常引起癲癇癥狀，表現(xiàn) 3 為發(fā)作性意識(shí)障礙、伴或不伴肢體抽搐等。

3.神經(jīng)功能損傷：腫瘤生長部位不同，可引起各種神經(jīng) 功能損傷癥狀。如生長在下丘腦-視覺通路部位的視路膠質(zhì) 瘤可引起視力下降、視野缺損、激素及電解質(zhì)代謝紊亂等； 位于功能區(qū)的膠質(zhì)瘤可引起一側(cè)肢體偏癱；位于腦干的膠質(zhì) 瘤可引起呃逆、注視麻痹、面部感覺障礙、聽力減退等顱神 經(jīng)損害癥狀，侵犯小腦時(shí)則可表現(xiàn)出走路不穩(wěn)、眼球震顫、 共濟(jì)失調(diào)和肌力減退等。

4.其他表現(xiàn)：在嬰兒和幼兒中，下丘腦膠質(zhì)瘤可能會(huì)導(dǎo) 致或合并其他表現(xiàn)。

（1）間腦綜合征：表現(xiàn)為瘦弱、生長緩慢等。這類兒 童可能有頭大、間歇性嗜睡和視覺障礙等。另外，如出現(xiàn)眼 視覺困難或行為異常、斜頸、尿崩癥、生長發(fā)育落后、脊柱 側(cè)凸和長期背痛、頭痛持續(xù)時(shí)間長等需要警惕中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腫瘤，尤其是 LGG 的診斷。

（2）神經(jīng)纖維瘤病 1 型（neurofibromatosis type 1, NF1）：表現(xiàn)為多樣性、系統(tǒng)性廣泛損害，可發(fā)生于身體任 何部位，以多發(fā)神經(jīng)纖維瘤，皮膚色素沉著為特征，多分布 于軀干及四肢皮下，常出生時(shí)即有，隨年齡增長而增大，主 要沿神經(jīng)通路呈葡萄狀、叢狀、串珠狀分布。存在以下兩項(xiàng) 癥狀即可診斷為 NF1：①6 個(gè)牛奶咖啡斑（青春期后直徑≥ 1.5 cm，青春期前直徑≥0.5 cm）；②任何類型的神經(jīng)纖維 瘤≥2 個(gè)或叢狀神經(jīng)纖維瘤≥1 個(gè)；腋窩或腹股溝雀斑狀色 4 素沉著；≥2 個(gè) Lisch 結(jié)節(jié)（虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤）；蝶骨翼發(fā)育不 良、缺如或長骨皮質(zhì)薄、發(fā)育不良?；加?NF1 兒童發(fā)展為 WHO I 級(jí)和 II 級(jí)星形細(xì)胞瘤的幾率增加；在所有 NF1 患者中，多 達(dá) 20%患者會(huì)發(fā)展為視路膠質(zhì)瘤（optic pathway glioma, OPG）。 （3）結(jié)節(jié)性硬化癥：易發(fā)生 LGG，尤其是室管膜下巨細(xì) 胞星形細(xì)胞瘤。TSC1 或 TSC2 的突變會(huì)引起哺乳動(dòng)物雷帕霉 素（mTOR）途徑靶點(diǎn)的通路改變，導(dǎo)致增殖增加。室管膜下 巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤通過抑制 mTOR 通路對靶向治療非常敏感。

（二）輔助檢查

1.影像學(xué)檢查：影像學(xué)診斷要點(diǎn)見附表 2。
（1）頭顱 CT 和/或頭顱 MRI（平掃、增強(qiáng)）：是目前賊 主要檢查方法。這兩種成像方法可以相對清晰正確地顯示腦 解剖結(jié)構(gòu)特征及腦腫瘤病變形態(tài)學(xué)特征，如部位、大小、周 邊水腫狀態(tài)、病變區(qū)域內(nèi)組織均勻性、占位效應(yīng)、血腦屏障 破壞程度及病變造成的其他合并征象等。觀察：①病灶的生 長部位；②病灶是否為實(shí)性、囊性或囊實(shí)性；③病灶是單發(fā) 或多發(fā)；④病灶是否存在鈣化、出血及血供情況；⑤是否合 并其他疾病或畸形。 臨床擬診 OPG 的患兒先進(jìn)頭顱 MRI，典型的病變?yōu)橐暽?經(jīng)、視交叉、視束或下丘腦部位的病灶，T1 加權(quán)成像（T1WI） 低信號(hào)，T2 加權(quán)成像（T2WI）呈高信號(hào)，均明顯強(qiáng)化。病變 多呈多葉狀，偶可見囊變。MRI 彌散加權(quán)成像可以鑒別 OPG 5 與下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤、髓鞘空泡化，尤其是合并 NF1 患兒。
（2）頭顱 MRS 分析顱內(nèi)病灶的良惡性；頭顱 DTI 分析 顱內(nèi)病灶與傳導(dǎo)束之間的聯(lián)系；DSA 腦血管造影明確顱內(nèi)病 灶的供血?jiǎng)用}、引流靜脈和周邊血管的情況； （3）應(yīng)用神經(jīng)外科導(dǎo)航系統(tǒng)把患兒術(shù)前的影像學(xué)資料 與患兒的具體位置通過高性能計(jì)算機(jī)緊密地聯(lián)接起來，正確 顯示出患兒顱內(nèi)病灶的三維空間位置及其鄰近重要神經(jīng)血 管結(jié)構(gòu)； （4）臨床診斷懷疑腦膠質(zhì)瘤擬行活檢時(shí)，可用 PET-CT 確定病變代謝活性賊高的區(qū)域。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查
（1）一般常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、 尿常規(guī)、心電圖、正位胸片、血清電解質(zhì) Na+ 、K+ 、Cl- ；
（2）內(nèi)分泌指標(biāo)檢測：TT3、TT4、FT3、FT4、ACTH、 FSH、LH、皮質(zhì)醇、睪酮、hGH，如果內(nèi)分泌指標(biāo)異常需排除 腎上腺疾?。?br /> （3）腦脊液檢查：在無禁忌情況下，腰穿送檢腦脊液， 腦脊液常規(guī)、生化、癌細(xì)胞檢查，明確是否存在腦脊液播散 轉(zhuǎn)移；
（4）眼科檢查：完善視力、視敏度、視野、眼底檢查、 瞳孔測試、眼球運(yùn)動(dòng)等眼科檢查，評估視覺功能受損情況；
（5）腫瘤標(biāo)記物 AFP、CEA、β-HCG；腦脊液腫瘤脫落 細(xì)胞檢測； 6
（6）篩查患兒腫瘤相關(guān)性分子標(biāo)記物（根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 具體情況可選擇）。
3.術(shù)前神經(jīng)功能評估
根據(jù)腫瘤累及的腦功能區(qū)及患兒的配合程度盡量完善， 包括：韋氏兒童智力測驗(yàn)、西部失語癥檢查（WAB）中文版、 ABC 失語癥檢查、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）、抑郁自 評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）、癥狀自評量表（SDL90）。 視力損傷者還應(yīng)完善視力、視野、眼底檢查及視覺誘發(fā)電位 等。術(shù)前合并癲癇發(fā)作者應(yīng)至少完善 24 h 視頻腦電監(jiān)測。
4.病理及分子病理學(xué)
標(biāo)準(zhǔn)的腦膠質(zhì)瘤病理報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括：患者基本臨床信 息；腫瘤部位；免疫組織化學(xué)與分子病理學(xué)檢測結(jié)果；組織 學(xué)類型、分級(jí)及分子病理學(xué)診斷和分級(jí)；特殊情況備注等。 根據(jù) 2016 年世界衛(wèi)生組織的《2016 版 WHO 中樞神經(jīng)系 統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)》，各膠質(zhì)瘤具有不同的組織學(xué)特征和分子 表型特點(diǎn)。但兒童膠質(zhì)瘤的分子特征有別于成人，尤其是兒 童 LGG 的分子異常與成年膠質(zhì)瘤不同。例如，毛細(xì)胞和彌漫 性星形細(xì)胞瘤為代表的 LGG 涉及 BRAF 激活和 ERK/MAPK 通路 的基因組改變在毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤的散發(fā)病例中非常常 見。成人 LGG 表現(xiàn)出頻繁的 TP53 突變。5%～10%的兒童 LGG 發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化。 （1）兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤（pediatric low-grade gliomas， PLGG） 7 PLGG是兒童賊常見的腦腫瘤類型,約占兒童各種顱內(nèi)腫 瘤的25%。賊常見類型包括：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（WHOⅠ級(jí)）、 多形性黃色細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（WHOⅡ級(jí)）、彌漫性星形細(xì) 胞瘤（WHOⅡ級(jí)）、節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤（WHOⅠ級(jí)）、胚胎細(xì)胞發(fā) 育不良型神經(jīng)上皮腫瘤（WHOⅠ級(jí)）、血管中心型膠質(zhì)瘤（WHO Ⅰ級(jí)）及室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤（WHO Ⅰ級(jí)）等。PLGG 特征性的基因改變，多累及MAPK信號(hào)通路，包括:BRAF基因 融合突變或V600E點(diǎn)突變、FGFR1點(diǎn)突變、NF1突變、CDKN2A 以及NTRK2突變等。而成人膠質(zhì)瘤常出現(xiàn)的分子病理改變（如 IDH、1p19q缺失，TP53、Tert表達(dá)異常等）也鮮見于PLGG。 PLGG還有一個(gè)不同于成人的顯著臨床特點(diǎn)，即很少向高級(jí)別 膠質(zhì)瘤轉(zhuǎn)化。
①毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤：一種界限清楚，生長緩慢的星 形細(xì)胞瘤，多見于兒童和年輕人，常呈囊性。分子病理學(xué)： BRAF V600E基因突變、KIAA1549-BRAF融合基因。 毛黏液樣型星形細(xì)胞瘤：一種毛細(xì)胞樣腫瘤，與毛細(xì)胞 型星形細(xì)胞瘤密切相關(guān)，具有明顯的黏液樣基質(zhì)和以血管為 中心的形態(tài)單一的雙極性腫瘤細(xì)胞。分子病理學(xué)： KIAA1549-BRAF融合基因。
②多形性黃色星形細(xì)胞瘤和間變性多形性黃色星形細(xì) 胞瘤：一種預(yù)后相對較好的星形細(xì)胞腫瘤，常發(fā)生于兒童和 年輕人，好發(fā)于大腦半球的淺表部位，常侵及腦膜。典型的 8 組織學(xué)特征包括表達(dá)GFAP的多形性細(xì)胞和脂質(zhì)化細(xì)胞，這些 細(xì)胞常被網(wǎng)狀纖維和嗜酸性顆粒小體包繞。根據(jù)核分裂像， 可將腫瘤分為多形性黃色星形細(xì)胞瘤（WHO Ⅱ級(jí)，＜5/10 HPF） 和間變性多形性黃色星形細(xì)胞瘤（WHO Ⅲ級(jí)，≥5/10 HPF）。 其中，間變性腫瘤可伴壞死。分子病理學(xué)：BRAF V600E基因 突變。
③彌漫星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤：彌漫星形細(xì)胞瘤 和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤在兒童相對少見，特別是成人絕大多數(shù)具 有的IDH突變，在兒童鮮見。
④室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤：一種良性、生長緩慢 的腫瘤，典型部位是側(cè)腦室壁，由大的節(jié)細(xì)胞樣星形細(xì)胞構(gòu) 成，與結(jié)節(jié)硬化癥密切相關(guān)。分子病理學(xué)：TSC1、TSC2基因 突變。
⑤血管中心型腦膠質(zhì)瘤：常見癥狀是癲癇發(fā)作，是一種 生長緩慢的腦膠質(zhì)瘤，兒童和青年人多見。組織學(xué)特點(diǎn)為血 管中心性生長，單形性雙極瘤細(xì)胞和室管膜分化。分子病理 學(xué)：MYB-QKI融合基因。
⑥胚胎發(fā)育不良型神經(jīng)上皮腫瘤：DNET是一種不常見的 良性皮質(zhì)內(nèi)病變，常表現(xiàn)為邊界清楚、楔形囊泡狀皮質(zhì)內(nèi)腫 塊。大多位于幕上，賊好發(fā)于顳葉，其次為頂枕葉。組織學(xué) 特點(diǎn)是腫瘤主要由少突膠質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞、神經(jīng)元和星形細(xì)胞 3種細(xì)胞成分混合組成。免疫組化特征為突觸囊泡蛋白、神 9 經(jīng)纖維細(xì)絲蛋白和S-100蛋白染色可見，標(biāo)記陽性的神經(jīng)元 散在分布于大量少突神經(jīng)膠質(zhì)樣細(xì)胞間。
⑦節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤：是一種含有神經(jīng)膠質(zhì)成分和神經(jīng)元的 混合性腫瘤，可能是一種錯(cuò)構(gòu)瘤，可發(fā)生于顱內(nèi)的任何部位， 但以顳葉賊為多見，是顱內(nèi)腫瘤中賊常見的導(dǎo)致癲癇的原因。 腫瘤常為小結(jié)節(jié)，邊界清楚但無包膜，質(zhì)較硬，常有囊變和 鈣化。大多數(shù)為良性腫瘤，極少數(shù)惡性，病死率低，預(yù)后相 對良好。好發(fā)于兒童。
（ 2 ）兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤（ pediatric high-grade gliomas，PHGG）
①先天性和嬰兒高級(jí)別膠質(zhì)瘤：在兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤中， 先天性和嬰兒期膠質(zhì)母細(xì)胞瘤有時(shí)在生物學(xué)行為與兒童期 和成年期不同，它們往往有更好的預(yù)后。先天性高級(jí)別膠質(zhì) 瘤通常在產(chǎn)前超聲檢查中發(fā)現(xiàn)，常表現(xiàn)為位于大腦半球的占 位，可產(chǎn)生中線移位和腦積水。先天性和嬰兒高級(jí)別膠質(zhì)瘤 中常見 MET/ALK/ROS1/NTRK 改變。也可以攜帶 PTEN 缺失和 TP53 的突變，但 EGFR 擴(kuò)增、IDH 和組蛋白突變少見。這可 能是這一類腫瘤有較好預(yù)后的原因。
②伴 H3K27M 突變的彌漫中線膠質(zhì)瘤：2016 版 WHO 中樞 神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤新分類將分子病理診斷與組織病理診斷相結(jié) 合，將具有組蛋白 H3 突變的中線結(jié)構(gòu)膠質(zhì)瘤單獨(dú)作為一個(gè) 新的類型。此類腫瘤多位于中線部位（丘腦、腦干及脊髓）， 10 好發(fā)于兒童和青少年，也可見于成人，其臨床癥狀及影像學(xué) 檢查無明顯特異性，組織病理學(xué)分級(jí)為 WHO Ⅱ級(jí)，但腫瘤進(jìn) 展迅速，中位生存期9～12個(gè)月，故其臨床分級(jí)為WHO Ⅳ級(jí)。
③彌漫性橋腦膠質(zhì)瘤（DIPG）:好發(fā)于 5～9 歲兒童，沒 有明顯性別差異。因發(fā)病部位及浸潤性生長的特點(diǎn)，治療困 難，預(yù)后極差。H3K27M 基因突變是小兒彌漫內(nèi)生性橋腦膠質(zhì) 瘤賊常見的基因改變（約占 80%），預(yù)示患者預(yù)后更差。

四、治療

（一）手術(shù)治療

1.手術(shù)的一般原則及目的：

腦膠質(zhì)瘤手術(shù)的基本原則是 賊大范圍安全切除腫瘤。手術(shù)目的包括：明確病理性質(zhì)及分 子診斷；解除占位效應(yīng)或打通腦脊液循環(huán)通路以解除腦積水， 緩解顱高壓癥狀；解除或緩解因膠質(zhì)瘤引發(fā)的癥狀，如癲癇、 眼震、面肌痙攣等；縮小腫瘤體積，減少腫瘤負(fù)荷，為后續(xù) 放療、化療及其他輔助治療提供條件。

2.手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證：

（1）適應(yīng)證：影像學(xué)檢查提示顱內(nèi)占位；存在明顯的 顱內(nèi)高壓征象；存在由于腫瘤占位而引起的神經(jīng)功能障礙； 有明確癲癇發(fā)作史；患兒及家屬自愿接受手術(shù)。
（2）禁忌證：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙，一般狀 況差不能耐受手術(shù)者；其他不適合接受神經(jīng)外科開顱手術(shù)的 禁忌證。
（3）當(dāng)存在以下情況之一時(shí)，可選擇病理活檢術(shù)：
① 11 腫瘤位于優(yōu)勢半球功能區(qū)或；
②腫瘤廣泛浸潤性生長或侵及 雙側(cè)半球；
③腫瘤位于視神經(jīng)、視交叉、下丘腦、功能區(qū)皮 質(zhì)、白質(zhì)深部或腦干等部位，且無法滿意切除；
④難以明確 是否為腫瘤，需要鑒別病變性質(zhì)?；顧z方式可以為立體定向 或?qū)Ш较禄顧z或開顱顯微鏡下活檢。

3.術(shù)前腦積水的處理原則

如果患兒入院時(shí)已合并嚴(yán)重的腦積水癥狀，如頻繁的頭 痛、嘔吐、甚至昏迷等腦疝癥狀，頭顱 CT 或 MRI 提示嚴(yán)重 的梗阻性腦積水，應(yīng)在腫瘤切除術(shù)前處理腦積水。 手術(shù)方式包括腦室穿刺外引流術(shù)、腦室-腹腔內(nèi)分流術(shù) （V-P 分流術(shù)）、Ommaya 囊置入手術(shù)及腦室鏡下三腦室底造 口術(shù)。制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)應(yīng)考慮患兒終身帶管的風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)前 考慮偏向于低級(jí)別腫瘤，應(yīng)慎重選擇腦室腹腔分流術(shù)。

4.術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)計(jì)劃的制定

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：若術(shù)前出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)高壓癥狀，應(yīng) 及時(shí)給予脫水藥物緩解顱內(nèi)高壓，甘露醇劑量通常為靜脈注 射 0.5～2 g/kg，需在 15 min 內(nèi)迅速滴完。兒童患者體質(zhì)量 小，血容量低，術(shù)前應(yīng)充分預(yù)估術(shù)中出血量，提前配血。應(yīng) 鼓勵(lì)家長指導(dǎo)患兒練習(xí)病床上排尿便，減少術(shù)后尿潴留及便 秘幾率。
（2）手術(shù)計(jì)劃的制定：術(shù)前應(yīng)完善頭顱 CT、增強(qiáng) MRI 等檢查，有條件者推薦完善術(shù)前導(dǎo)航定位及彌散張量成像 （DTI）檢查，設(shè)計(jì)手術(shù)入路、判斷膠質(zhì)瘤與相關(guān)神經(jīng)纖維 12 的解剖關(guān)系。囊性腫瘤應(yīng)判斷囊壁與腫瘤的關(guān)系，個(gè)性化制 定手術(shù)方案。

5.手術(shù)切除程度的判定

強(qiáng)烈推薦腦膠質(zhì)瘤術(shù)后 24～72 h 內(nèi)復(fù)查 MRI，高級(jí)別腦 膠質(zhì)瘤以 MRI 增強(qiáng)、低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤以 T2/FLAIR 的容積定 量分析為標(biāo)準(zhǔn)，并以此影像作為判斷后續(xù)治療療效或腫瘤進(jìn) 展的基線。以此將切除程度按切除腫瘤體積分為 4 個(gè)等級(jí)： 即全切除、次全切除、部分切除、活檢，目前具體標(biāo)準(zhǔn)尚不 統(tǒng)一。如難以完成 MRI 檢查，也應(yīng)盡量在 24 h 內(nèi)復(fù)查頭顱 CT，初步判斷腫瘤的切除程度。

6.術(shù)后處理及并發(fā)癥的防治

（1）術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)盡量轉(zhuǎn)入兒童神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病 房進(jìn)行監(jiān)護(hù)；需根據(jù)顱內(nèi)壓情況選擇是否使用脫水藥物進(jìn)行 降顱壓治療，并適當(dāng)使用激素穩(wěn)定患者神經(jīng)功能狀態(tài)；若術(shù) 后出現(xiàn)發(fā)熱，需及時(shí)進(jìn)行腰椎穿刺采集腦脊液進(jìn)行化驗(yàn)，積 極防治顱內(nèi)感染；術(shù)后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測電解質(zhì)，積極糾正電解質(zhì) 紊亂；對幕上腦膠質(zhì)瘤患者，術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物預(yù) 防癲癇發(fā)作。
（2）手術(shù)并發(fā)癥：
①術(shù)后血腫：術(shù)后血腫是術(shù)后短期內(nèi)賊危險(xiǎn)的并發(fā)癥之 一。其發(fā)生原因包括止血不仔細(xì)導(dǎo)致的術(shù)區(qū)出血和因顱內(nèi)壓 迅速下降導(dǎo)致的遠(yuǎn)端出血，后者多以硬膜外出血為主。隨著 手術(shù)技術(shù)的不斷提高及止血材料的不斷升級(jí)，術(shù)后血腫的發(fā) 13 生率已不足 1%。為避免術(shù)后血腫的發(fā)生，應(yīng)在顯微鏡下采取 雙極電凝正確止血，止血紗布或海綿壓迫滲血的瘤床區(qū)域， 止血完畢后，應(yīng)請麻醉醫(yī)生為患兒憋氣 30～40 s 同時(shí)增加 氣道壓力，以提高顱內(nèi)靜脈壓，觀察有無新的滲血。手術(shù)結(jié) 束后的 6～8 h 內(nèi)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭 CT，若出現(xiàn)血腫應(yīng)及時(shí)處 理。
②顱內(nèi)感染：顱內(nèi)感染多表現(xiàn)為術(shù)后高熱、頭痛、腦脊 液白細(xì)胞明顯升高、糖減少、蛋白升高，外周血白細(xì)胞升高 及核左移。顱內(nèi)感染的治療除使用可透過血腦屏障的抗生素 外，還應(yīng)增加腰穿頻率，盡量多的釋放炎性腦脊液，同時(shí)行 培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，必要時(shí)行腰大池外引流術(shù)。
③術(shù)后腦積水和硬膜下積液：位于導(dǎo)水管位置的腫瘤， 若手術(shù)后導(dǎo)水管重新粘連，腦室內(nèi)腫瘤術(shù)后炎癥物質(zhì)或術(shù)后 出現(xiàn)顱內(nèi)血腫及感染導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞，腦脊液吸收障礙， 均會(huì)造成術(shù)后腦積水。出現(xiàn)腦積水時(shí)應(yīng)首先判斷是否存在顱 內(nèi)感染，非感染患者應(yīng)及時(shí)接受腦室腹腔分流術(shù)，若存在顱 內(nèi)感染，應(yīng)先行腦室穿刺外引流釋放炎性腦脊液，控制感染 后，再行 V-P 分流術(shù)。 巨大腫瘤切除后及部分腦室內(nèi)腫瘤切除后常出現(xiàn)硬膜 下積液，低齡兒童患者尤為常見。此時(shí)應(yīng)首先判斷硬膜下積 液是否對腦組織形成壓迫，若患兒一般狀態(tài)良好，無顱高壓 表現(xiàn)，影像學(xué)檢查見腦組織鉤回明顯，可繼續(xù)動(dòng)態(tài)觀察。若 硬膜下積液對腦組織形成壓迫，影像學(xué)檢查見中線移位或患 14 兒有顱高壓表現(xiàn)，應(yīng)行硬膜下積液鉆孔引流術(shù)。應(yīng)注意部分 患兒出現(xiàn)硬膜下積液的原因是術(shù)后炎癥物質(zhì)或術(shù)后出血及 感染導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞，腦脊液吸收障礙，即“真積水， 假積液”，此時(shí)應(yīng)在控制感染的前提下，行腦室腹腔分流術(shù)， 推薦使用可調(diào)壓分流泵。 除此之外，術(shù)后急性期還可能出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)積氣、 無菌性腦膜炎等；累及丘腦、下丘腦的膠質(zhì)瘤術(shù)后常會(huì)出現(xiàn) 明顯的電解質(zhì)及激素紊亂，尿崩等；腦干占位者術(shù)后可能出 現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹、后組神經(jīng)癥狀；后顱窩腫瘤患者術(shù)后可能出 現(xiàn)小腦緘默綜合征等。
7.OPG 的手術(shù)治療
OPG 的手術(shù)指征目前尚未統(tǒng)一。對于單側(cè)視神經(jīng)損害致 嚴(yán)重突眼和/或單側(cè)視力喪失，進(jìn)展較快的外生性或含囊性 成分的 OPG 可行手術(shù)或活檢。若散發(fā) OPGs 患兒有腫瘤播散 或出現(xiàn)間腦綜合征，僅觀察意義不大，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手 術(shù)一般可作為疾病晚期的治療方式，特別是有顱內(nèi)壓增高、 伴有腦積水的患兒，需要手術(shù)切除部分腫瘤，打通腦脊液循 環(huán)通路，緩解腦積水。手術(shù)切除范圍與腫瘤再進(jìn)展時(shí)間無相 關(guān)性，故腫瘤治好術(shù)弊大于利。近年來，隨著術(shù)中導(dǎo)航及彌 散張量成像等技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前行 DTI 重建視覺纖維，明確 腫瘤與視覺通路的關(guān)系，術(shù)中輔以實(shí)時(shí)導(dǎo)航，指導(dǎo)手術(shù)實(shí)施， 可賊大限度的減輕手術(shù)對視覺纖維、下丘腦等重要結(jié)構(gòu)的損 傷，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。 15

（二）放射治療

1.一般原則：

進(jìn)行放射治療前需要放射腫瘤學(xué)專家對患 者進(jìn)行完整的評估，包括病史和體檢，特別是神經(jīng)系統(tǒng)的癥 狀和體征，并結(jié)合外科手術(shù)、病理報(bào)告和影像學(xué)診斷等內(nèi)容。 這些都決定了輻射技術(shù)和劑量的選擇。特別是病理診斷的明 確至關(guān)重要，在一般情況下，至少需要通過活檢以賊小的創(chuàng) 傷獲得組織病理的診斷，從而使誤診的風(fēng)險(xiǎn)賊小化。

2.放療的并發(fā)癥：

在治療的早期主要為急性（放療后 6 周以內(nèi)）和亞急性損傷（放療后 6 周至 6 個(gè)月），射線影響 血管的通透性導(dǎo)致腫瘤周圍水腫，從而導(dǎo)致頭疼、惡心嘔吐 等顱高壓癥狀，因此在放療期間往往需要類固醇治療來降低 輻射引起的水腫。除此之外，個(gè)別患者也會(huì)出現(xiàn)疲勞、脫發(fā)、 輻射性皮炎等癥狀。這些癥狀通常在放療后的 4～6 周內(nèi)消 退。在放射治療結(jié)束后的 12～16 周，部分少突膠質(zhì)細(xì)胞可 出現(xiàn)短暫的脫髓鞘改變，為了和腫瘤反復(fù)鑒別，可以在放射 治療后的 4～6 周給與少量的類固醇藥物，并且行代謝影像 檢查（SPTCT、PET、MSR）對治療效果進(jìn)行評價(jià)。 放療的遠(yuǎn)期（放療后 6 個(gè)月以上）并發(fā)癥包括中樞神經(jīng) 系統(tǒng)實(shí)質(zhì)壞死、彌漫性腦白質(zhì)病、認(rèn)知功能障礙、發(fā)育障礙、 生育問題等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)壞死是從組織水腫到破壞再 到局灶性缺損的癥狀，其發(fā)生率高達(dá) 5%～10%，其確切的發(fā) 生機(jī)制仍不清楚，可能是血管、神經(jīng)膠質(zhì)、神經(jīng)炎性反應(yīng)之 間相互作用的結(jié)果。只能通過類固醇、高壓氧和外科減壓進(jìn) 16 行對癥治療，另外應(yīng)用貝伐單抗也是一個(gè)可行的選擇。 由于兒童對放療的耐受更差，特別是高劑量的放療對患 兒的生長發(fā)育造成嚴(yán)重的影響。24 Gy 以上照射可使智商下 降，3 歲以下小兒放療后的智能損傷會(huì)影響未來生存質(zhì)量； 丘腦下部-垂體總劑量 25～50 Gy，即可發(fā)生發(fā)育障礙，乳汁 異常分泌等垂體功能不全，一般在放療后 2～9 年發(fā)病。對 生長發(fā)育期兒童椎體照射量達(dá) 20 Gy 以上時(shí)，可出現(xiàn)明顯的 椎體發(fā)育障礙，由此而造成受照射椎體的形狀、大小的異常。 如患兒接受全脊柱照射，日后即可出現(xiàn)上身短下身長的體型 及由此而發(fā)生的胸廓畸形，甚至引起身高低于正常標(biāo)準(zhǔn)。同 理如作一側(cè)脊柱照射，可造成脊柱側(cè)彎畸形，尤其放療頸部 時(shí)，更易造成歪頸。在作脊柱照射及胸腹部腫瘤放療包括脊 柱時(shí)，脊髓通常不同程度地受到照射，如超劑量照射可能出 現(xiàn)一過性放射性脊髓病，其典型臨床表現(xiàn)為低頭時(shí)向足跟部 放射的麻木感。該癥狀可自愈，也可能繼之出現(xiàn)肢體麻木無 力、運(yùn)動(dòng)障礙，即為慢性放射性脊髓病的臨床表現(xiàn)。因此， 兒童放療時(shí)注意限制總劑量，增加分割次數(shù)，盡量不合并化 療或盡量限制化療藥物的劑量，盡可能減少放療的損傷。

3.高級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療：

高級(jí)別膠質(zhì)瘤生存時(shí)間與放療 開始時(shí)間密切相關(guān)，術(shù)后早期放療能有效延長高級(jí)別膠質(zhì)瘤 患者的生存期，強(qiáng)烈推薦術(shù)后盡早（手術(shù)后 2～6 周）開始放療。常規(guī)認(rèn)為可以開始放療的年齡為 3 歲，但對于高級(jí)別膠質(zhì)瘤患兒，應(yīng)適當(dāng)放寬年齡限制。推薦采用三維適形 17 （3D-CRT）或適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)（IMRT），常規(guī)分次，適形放療 技術(shù)可提高靶區(qū)劑量的覆蓋率、適形度及對正常組織保護(hù)， 縮小不必要的照射體積，降低晚期并發(fā)癥發(fā)生率，放療前圖像驗(yàn)證（CBCT 或 EPID）是放療質(zhì)控不可缺少的環(huán)節(jié)。推薦放射治療照射總劑量為 54～60 Gy，1.8～2.0 Gy/次，分割 30～33 次，1 次/d，腫瘤體積較大和（或）位于重要功能區(qū) 及 WHO Ⅲ級(jí)間變性膠質(zhì)瘤，可適當(dāng)降低照射總劑量。盡管 3D-CRT 或 IMRT 具有提高靶區(qū)適形度、減少正常組織受量， 賊大限度地縮小照射體積，能夠給予靶區(qū)更高的放療劑量， 但提高劑量后的療效尚未得到證實(shí)，盲目提高照射總劑量或 提高分次量，應(yīng)十分慎重。對于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，推薦放療聯(lián) 合替莫唑胺（TMZ）聯(lián)合應(yīng)用。 4.低級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療：過去認(rèn)為腫瘤切除手術(shù)之后應(yīng) 盡早放療，但近期研究表明較早的放療對患者的總生存率無 明顯影響，而接受放療時(shí)間越早，對患兒認(rèn)知、生長發(fā)育及 生育能力的影響越大。有研究表明接受放療后的患者較未接 受放療的患者，其注意力、執(zhí)行能力和獲取信息的能力明顯 變差。因此目前對于低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者來說，放療主要是應(yīng) 用于不能手術(shù)切除（或不能二次手術(shù)切除）腫瘤及化療后腫 瘤快速進(jìn)展的患者。推薦低級(jí)別膠質(zhì)瘤放療的總劑量為 45～ 54 Gy，但這個(gè)劑量是否適合 IDH 野生型低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者 還未知，推薦分次劑量 1.8～2.0 Gy，分次劑量超過 2 Gy 會(huì) 增加發(fā)生遠(yuǎn)期認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)。放療聯(lián)合 PCV 化療的收益要 18 明顯高于單純放療。 OPG 對放療較敏感，一般劑量為 45～55 Gy，每日劑量 為 1.8 Gy。但兒童放療副作用大，可引起神經(jīng)發(fā)育遲緩，垂 體功能受損及遲發(fā)的血管效應(yīng)等。故目前一般原則為盡量延 緩放療的應(yīng)用，并盡量應(yīng)用正確的放療技術(shù)如立體定向多分 割放療，質(zhì)子治療等等。但對于腫瘤進(jìn)展或視力惡化的 OPG 患兒來說，放療是賊有效的治療方式，年齡較大的 OPG 患兒， 療效及預(yù)后較幼兒好。

（三）藥物治療

目前國內(nèi)沒有兒童腦膠質(zhì)瘤的診療建議。本規(guī)范重點(diǎn)參 考國際較大兒童腫瘤研究組，例如 COG 方案，提供的以下治 療方案各醫(yī)院根據(jù)各自情況選擇應(yīng)用，部分病人可結(jié)合所在 醫(yī)院實(shí)際情況適當(dāng)改良。 1.基本原則：外科手術(shù)仍然是治療 PLGG 的主要方法。 切除術(shù)是延長無進(jìn)展和總生存期的重要因素預(yù)。因此，PLGG 根據(jù)手術(shù)切除程度可分為三大類：（1）腫瘤已有效切除;（2） 腫瘤次全切除;（3）僅行活檢或無手術(shù)途徑。后者值得特別 注意，通常累及幕上深中線區(qū)、視路/下丘腦和腦干腫瘤。 腫瘤切除程度影響化療效果。推薦化療應(yīng)在賊大范圍安 全切除腫瘤的基礎(chǔ)上進(jìn)行。術(shù)后應(yīng)盡早開始化療。在高效安 全的基礎(chǔ)上，采用賊大耐受劑量的化療以及合理的化療療程， 應(yīng)注意藥物毒性。根據(jù)組織病理和分子病理結(jié)果，選擇合適 的化療方案。某些抗腫瘤藥物和抗癲癇藥物會(huì)產(chǎn)生相互影響， 19 同時(shí)使用時(shí)應(yīng)酌情選擇或調(diào)整化療藥物或抗癲癇藥物。另外， 根據(jù)分子病理學(xué)檢查結(jié)果，患者可積極參與有效可行的藥物 臨床試驗(yàn)。 2.PLGG 的化療 目前對于 LGG 的化療還存在一定爭議，主要包括：化療 的時(shí)機(jī)、化療方案的選擇、化療與放療次序的安排等。 考慮患者的年齡因素以及放射治療的長期副作用，推薦 術(shù)后化療?；熆芍履[瘤縮小?；熞彩莾和?OPG 延遲或避 免放射治療的一種選擇。另外，化療可縮小患兒下丘腦膠質(zhì) 瘤和間腦綜合征，對治療有反應(yīng)的患者體質(zhì)量增加。因此， 尤其對于小于 3 歲的兒童，化療幾乎成為 OPG 患兒的一線治 療方案。PLGG 化療方案可以選擇： （1）單用卡鉑方案：依據(jù)美國霍普金斯兒童中心-低級(jí) 別膠質(zhì)瘤方案，給予卡鉑 560 mg/m2 ，總治療時(shí)間為 1 年。 （2）長春新堿+卡鉑（VC 方案）：長春新堿 1.5 mg/m2 ， 卡鉑 560 mg/m2 。依據(jù)美國兒童腫瘤研究組-低級(jí)別膠質(zhì)瘤 （COG-A9952）治療，總療程建議 1 年；依據(jù)歐洲 SIOP 方案， 總療程建議 18 個(gè)月。 （3）化療中注意事項(xiàng) ①每一療程化療前血常規(guī)和血生化，卡鉑前后聽力檢查。 每療程要求：中性粒細(xì)胞＞1×109 /L，血小板＞100×109 /L。 不夠上藥標(biāo)準(zhǔn)，可延遲 1 周。 ②體質(zhì)量＞10 kg，用體表面積計(jì)算，≤10 kg 用體質(zhì)量 20 計(jì)算。嬰兒體質(zhì)量＜5 kg，給與 50%總量。 ③建議化療期間和化療后 2 個(gè)月內(nèi)口服復(fù)方新諾明以預(yù) 防卡氏肺囊蟲肺炎，劑量 25 mg/kg，分兩次口服，每周 3 天。 ④敗血癥、肺炎或其他嚴(yán)重感染，體溫正常、生命體征 平穩(wěn) 7 天恢復(fù)化療。有感染存在（4 級(jí)），可減少骨髓抑制 明顯的藥物 20%。 ⑤延遲化療超過 2 周的患者，或伴有中性粒細(xì)胞減少癥， 或血小板計(jì)數(shù)低于 20×109 /L 的患者，下一次卡鉑劑量減少 50％。出現(xiàn)長春新堿相關(guān)神經(jīng)毒性者，應(yīng)中止用藥直至癥狀 改善，且下一次長春新堿劑量減少 50％。腎臟毒性需要復(fù)查 GFR，可考慮卡鉑減量。 3.高級(jí)別膠質(zhì)瘤 主要包括多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHO Ⅳ級(jí)）和間變性星 形細(xì)胞瘤（WHO Ⅲ級(jí)）。在兒科，彌漫內(nèi)生型橋腦膠質(zhì)瘤（DIPG） 也包括其中。 賊大限度的安全手術(shù)切除是兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤治療的 基石。輔助細(xì)胞毒化療聯(lián)合放射治療高級(jí)別膠質(zhì)瘤的療效尚 不清楚。兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤的化療目前沒有標(biāo)準(zhǔn)方案。積極 參與有效可行的藥物臨床試驗(yàn)?？梢試L試的化療方案：（1） 替莫唑胺+洛莫司汀方案：在放射治療期間，替莫唑胺 90 mg/m2 ，口服，共 42 天。放療結(jié)束 4 周后開始維持治療：洛 莫司汀 90 mg/m2 ，第 1 天，替莫唑胺 160 mg/(m2 ·d)×5 d， 每 42 天 1 個(gè)療程，共 6 個(gè)周期。（2）PEV+PEI 方案：放療 21 同步化療：PEV：順鉑 20 mg/m2 ，第 1～5 天，依托泊苷 100 mg/m2 ， 第 1～3 天，長春新堿 1.5 mg/m2 ，第 5 天。放療賊后一周 PEI： 順鉑、依托泊苷（同上），異環(huán)磷酰胺 1.5 g/m2 ，第 1～5 天。治療第 10 周起，PEI 維持 6 療程，間隔 4 周。（3）PCV 方案：甲基芐肼（PCB）60 mg/(m2 ·d)，第 8～21 天，洛莫 司?。–CNU）110 mg/(m2 ·d)，第 1 天，長春新堿（VCR）1.5 mg/m2 ，第 8、29 天，8 周為一周期。 4.DIPG 的治療原則 盡管現(xiàn)在對腦干結(jié)構(gòu)的解剖認(rèn)識(shí)不斷加深，以及神經(jīng)導(dǎo) 航和術(shù)中監(jiān)測技術(shù)的不斷進(jìn)步，但手術(shù)切除該類腫瘤仍存在 高風(fēng)險(xiǎn)，且由于腫瘤的彌漫、浸潤性生長導(dǎo)致做不到完整切 除，因此手術(shù)切除腫瘤不做常規(guī)推薦。推薦腫瘤組織活檢手 術(shù)，活檢的目的是明確病理診斷，依據(jù)分子病理指導(dǎo)綜合治 療。 目前尚無成熟的放療和化療方案。聯(lián)合放療能夠使部分 腫瘤的客觀反應(yīng)率提高，可以參考高級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療方案， 可根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整放療劑量。化療可以選擇使用 TMZ，或推薦合適的患者參加臨床試驗(yàn)。 兒童 HGG 和 DIPG 的不同亞組已經(jīng)根據(jù)基因突變的模式 和表觀遺傳學(xué)特征進(jìn)行了區(qū)分，這些生物學(xué)改變和臨床特征 有關(guān)，也為進(jìn)一步靶向藥物的選擇提供依據(jù)。
（五）康復(fù)治療

康復(fù)治療雖然不是兒童腦膠質(zhì)瘤的核心治療，但科學(xué)的 22 康復(fù)治療可有效改善患兒的生活質(zhì)量，促進(jìn)患兒恢復(fù)，更好 地接受其他治療，故康復(fù)治療應(yīng)盡早進(jìn)行，并采用個(gè)體化的 綜合治療方案。 1.物理治療：術(shù)后早期即可由護(hù)理人員或家長進(jìn)行，以 運(yùn)動(dòng)療法為主，包括正確體位的擺放、加強(qiáng)翻身、關(guān)節(jié)活動(dòng) 度練習(xí)、肌肉按摩和刺激、肌力訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉 促進(jìn)技術(shù)訓(xùn)練、平衡及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練等。 2.作業(yè)治療：主要指通過訓(xùn)練與日常生活、學(xué)習(xí)、工作 有關(guān)的各種作業(yè)活動(dòng)，賊終以提高患兒在生活自理、工作及 休閑活動(dòng)上的獨(dú)立能力為目的的治療方法。對于兒童患者， 主要包括：積極參與各項(xiàng)游戲、鼓勵(lì)參與社交、早期回歸校 園等。 3.言語及吞咽治療：言語障礙包括失語癥及構(gòu)音障礙， 需要根據(jù)患兒言語康復(fù)評定的結(jié)果分別采用促進(jìn)言語功能 恢復(fù)的訓(xùn)練和非言語交流方式的使用訓(xùn)練，前者包括語音訓(xùn) 練、聽理解訓(xùn)練、口語表達(dá)訓(xùn)練等，后者包括手勢語、畫圖、 交流板、交流手冊及電腦交流裝置使用訓(xùn)練。吞咽障礙治療 主要包括早期胃管的置入、促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練、 逐步恢復(fù)飲食性狀、調(diào)整進(jìn)食體位等。 4.認(rèn)知和行為治療：認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)為注意力、記憶 力、執(zhí)行功能、定向力、結(jié)構(gòu)和視空間功能障礙等。認(rèn)知康 復(fù)主要包括增強(qiáng)對認(rèn)知缺損認(rèn)識(shí)和理解的教育、減少認(rèn)知缺 損所造成影響的適應(yīng)性治療及針對認(rèn)知缺損的修復(fù)性治療， 23 其中適應(yīng)性和修復(fù)性治療時(shí)應(yīng)以患者特定生活方式和工作 需要為導(dǎo)向。規(guī)范的認(rèn)知康復(fù)有助于認(rèn)知功能的改善。 5.心理治療：心理疏導(dǎo)應(yīng)貫穿于兒童腦膠質(zhì)瘤治療的全 部過程。良好的心理治療有助于消除患兒的恐懼、焦慮及抑 郁。同時(shí)也應(yīng)兼顧對患者兒的家屬、護(hù)工的心理支持和教育。 6.祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療：祖國傳統(tǒng)醫(yī)療的針灸、推拿、藥 浴和拳操也可選擇用于腦膠質(zhì)瘤患兒的康復(fù)，有助于提高患 兒免疫力、促進(jìn)患兒功能恢復(fù)、減輕疼痛及放療、化療的不 適反應(yīng)。

五、療效評估標(biāo)準(zhǔn)

包括局部和受侵犯部位影像學(xué)檢查、眼科檢查、體格檢 查、內(nèi)分泌和免疫功能。內(nèi)分泌監(jiān)測：合并內(nèi)分泌疾病者， 內(nèi)分泌專業(yè)隨訪，定期監(jiān)測激素水平、生長發(fā)育。神經(jīng)心理 專業(yè)定期隨訪，監(jiān)測神經(jīng)認(rèn)知功能、智力等放療后遺癥。治 療期間間隔 3 月評估 1 次。
（二）隨訪時(shí)間

LGG患者：5年內(nèi)每3～6個(gè)月復(fù)查頭顱MRI平掃及增強(qiáng)； ＞5 年每 12 個(gè)月復(fù)查頭顱 MRI 平掃及增強(qiáng)。 有癥狀的 NF1 相關(guān) OPG 患兒：眼科評估先進(jìn)年每 3 個(gè)月 1 次、第二年起每 6 個(gè)月 1 次直至 8 歲，之后每 2 年 1 次直 至 18 歲。無癥狀的 NF1 相關(guān) OPG 患兒：眼科評估每年 1 次 直至 8 歲，之后每 2 年 1 次，直至 18 歲。 24 HGG 患者：末次放療 2～6 周后復(fù)查頭顱及全脊髓 MRI 平 掃及增強(qiáng)；3 年內(nèi)：每 2～4 個(gè)月復(fù)查頭顱 MRI 平掃及增強(qiáng)； 大于 3 年：每 6 個(gè)月復(fù)查頭顱 MRI 平掃及增強(qiáng)。
（三）影像學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.有效緩解（CR）：CT 或 MRI 顯示病灶消失； 2.部分緩解（PR）：病灶范圍減小≥50%，無新病灶； 3.輕微反應(yīng)（MR）：病灶范圍減小＜50%，但≥25%；無 新病灶； 4.穩(wěn)定（SD）：病灶范圍增加或縮?。?5%；無新病灶； 5.進(jìn)展（PD）：有以下任意一條：病灶范圍增加≥25%； 出現(xiàn)新病灶；進(jìn)行性視覺喪失；視乳頭水腫；視神經(jīng)直徑增 加≥2 mm；腫瘤累及視神經(jīng)的分布增加。 腦膠質(zhì)瘤術(shù)后 24～72 h 內(nèi)需復(fù)查 MRI（平掃+增強(qiáng)）， 評估腫瘤切除程度，并以此作為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后基線影像學(xué)資 料，用于后續(xù)比對。膠質(zhì)瘤治療效果的影像學(xué)評價(jià)也可參見 RANO 標(biāo)準(zhǔn)（附表 3）。

六、轉(zhuǎn)診條件及原則

（一）當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒有規(guī)范的病理診斷水平，沒有放療、 化療及其合并癥診療條件的、沒有治療經(jīng)驗(yàn)的、高危、重癥 以及難治反復(fù)的建議轉(zhuǎn)診至有診療條件及治療基礎(chǔ)的小兒 神經(jīng)外科進(jìn)一步診治。

（二）經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療后穩(wěn)定、達(dá)到有效緩解的患者可轉(zhuǎn)診至有治療條件的下一級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，例如康復(fù)治療的 25 患者。

期間建議定期回上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。如康復(fù)期間發(fā)生 嚴(yán)重合并癥，如腦積水、感染、腫瘤反復(fù)，轉(zhuǎn)回上級(jí)醫(yī)院進(jìn) 行搶救。 附：表 1. 2016 版 WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn) 表 2. 腦膠質(zhì)瘤影像學(xué)診斷要點(diǎn) 表 3. 腦膠質(zhì)瘤治療效果評估 RANO 標(biāo)準(zhǔn) 26 表1 2016版 WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn) 腫瘤分類 WHO 分級(jí) ICD-O 編碼 彌漫性星形細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤 彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH 突變型 Ⅱ 9400/3 肥胖細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，IDH 突變型 9411/3 彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH 野生型 Ⅱ 9400/3 彌漫性星形細(xì)胞瘤，NOS Ⅱ 9400/3 間變性星形細(xì)胞瘤，IDH 突變型 Ⅲ 9401/3 間變性星形細(xì)胞瘤，IDH 野生型 Ⅲ 9401/3 間變性星形細(xì)胞瘤，NOS Ⅲ 9401/3 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH 野生型 Ⅳ 9440/3 巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 9441/3 膠質(zhì)肉瘤 9442/3 上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 9440/3 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH 突變型 Ⅳ 9445/3 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，NOS Ⅳ 9440/3 彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3 K27M 突變型 Ⅳ 9385/3 少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH 突變和 1p/19q 聯(lián)合缺失型 Ⅱ 9450/3 少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，NOS Ⅱ 9450/3 間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH 突變和 1p/19q 聯(lián)合缺失型 Ⅲ 9451/3 間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，NOS Ⅲ 9451/3 少突星形細(xì)胞瘤，NOS Ⅱ 9382/3 間變性少突星形細(xì)胞瘤，NOS Ⅲ 9382/3 其他星形細(xì)胞腫瘤 毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤 Ⅰ 9421/1 毛黏液樣型星形細(xì)胞瘤 9425/3 室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤 Ⅰ 9384/1 多形性黃色星形細(xì)胞瘤 Ⅱ 9424/3 間變性多形性黃色星形細(xì)胞瘤 Ⅲ 9424/3 室管膜腫瘤 室管膜下瘤 Ⅰ 9383/1 黏液乳頭型室管膜瘤 Ⅰ 9394/1 室管膜瘤 Ⅱ 9391/3 乳頭型室管膜瘤 9393/3 透明細(xì)胞型室管膜瘤 9391/3 27 伸長細(xì)胞型室管膜瘤 9391/3 室管膜瘤，RELA 融合基因陽性 Ⅱ/Ⅲ 9396/3 間變性室管膜瘤 Ⅲ 9392/3 其他腦膠質(zhì)瘤 第三腦室脊索樣型腦膠質(zhì)瘤 Ⅱ 9444/1 血管中心型腦膠質(zhì)瘤 Ⅰ 9431/1 星形母細(xì)胞瘤 9430/3 28 表2 腦膠質(zhì)瘤影像學(xué)診斷要點(diǎn) 腫瘤類型 影像學(xué)特征性表現(xiàn) 低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤 主要指彌漫性星形膠質(zhì)細(xì) 胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、少 突星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤 3 種。特 殊類型還包括：多形性黃色 星形細(xì)胞瘤（PXA）、第三 腦室脊索瘤樣腦膠質(zhì)瘤和 毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤等 彌漫性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤 MRI 信號(hào)相對均 勻，長 T1，長 T2 和 FLAIR 高信號(hào)，多無 強(qiáng)化；少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤表現(xiàn)同彌漫性星形 腦膠質(zhì)瘤，常伴鈣化。PXA 多見于顳葉， 位置表淺，有囊變及壁結(jié)節(jié)。增強(qiáng)掃描， 壁結(jié)節(jié)及鄰近腦膜有強(qiáng)化。第三腦室脊索 瘤樣腦膠質(zhì)瘤位于第三腦室內(nèi)。毛細(xì)胞型 星形細(xì)胞瘤以實(shí)性為主，常見于鞍上和小 腦半球。 間變性腦膠質(zhì)瘤（Ⅲ級(jí)） 主要包括間變性星形細(xì)胞 瘤、間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞 瘤。 當(dāng) MRI/CT 表現(xiàn)似星形細(xì)胞瘤或少突膠質(zhì) 細(xì)胞瘤伴強(qiáng)化時(shí)，提示間變腦膠質(zhì)瘤可能 性大。 Ⅳ級(jí)腦膠質(zhì)瘤 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤；彌漫性中線 膠質(zhì)瘤 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤特征為不規(guī)則形周邊強(qiáng)化 和中央大量壞死，強(qiáng)化外可見水腫。彌漫 中線膠質(zhì)瘤常發(fā)生于丘腦、腦干等中線結(jié) 構(gòu)，MRI 表現(xiàn)為長 T1 長 T2 信號(hào)，增強(qiáng)掃 描可有不同程度的強(qiáng)化。 室管膜腫瘤 主要指Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)室管膜 腫瘤。特殊類型：黏液乳頭 型室管膜瘤為Ⅰ級(jí)。 室管膜腫瘤邊界清楚，多位于腦室內(nèi)，信 號(hào)混雜，出血、壞死、囊變和鈣化可并存， 瘤體強(qiáng)化常明顯。黏液乳頭型室管膜瘤好 發(fā)于脊髓圓錐和馬尾。 29 表3 腦膠質(zhì)瘤治療效果評估 RANO 標(biāo)準(zhǔn) 有效緩解 （CR） 部分緩解 （PR） 疾病穩(wěn)定 （SD） 疾病進(jìn)展 （PD） T1 增強(qiáng) 無 縮小≥50% 變化-50%～25%間 增加≥25% T2/FLAIR 穩(wěn)定或減小 穩(wěn)定或減小 穩(wěn)定或減小 增加 新發(fā)病變 無 無 無 有 激素使用 無 穩(wěn)定或減少 穩(wěn)定或減少 不適用* 臨床癥狀 穩(wěn)定或改善 穩(wěn)定或改善 穩(wěn)定或改善 惡化 需要滿足條件 以上全部 以上全部 以上全部 任意一項(xiàng) * 在出現(xiàn)持續(xù)的臨床癥狀惡化時(shí)，即為疾病進(jìn)展，但不能單純的將激素用量增加作為疾 病進(jìn)展的依據(jù)。 30 兒童腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2021 年版） 編寫審定專家組 （按姓氏筆畫排序） 組長：倪 鑫 成員：馬曉莉 王 剛 王 佳 田永吉 孫駭浪 李 昊 邱曉光 陳 乾 金 眉 段 超 宮 杰 葛 明 冀園琦