【佳學(xué)基因檢測(cè)】系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥與使用伊馬替尼所需要的基因檢測(cè)結(jié)果

系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥基因檢測(cè)導(dǎo)讀：

肥大細(xì)胞增多癥是一種罕見的異質(zhì)性疾病，其特征是骨髓 (BM)、皮膚、胃腸道、肝臟、脾臟和淋巴結(jié)等不同器官和組織中克隆性肥大細(xì)胞 (MC) 的擴(kuò)增。 根據(jù)世界衛(wèi)生組織 (WHO) 2008 年分類，肥大細(xì)胞增多癥被細(xì)分為幾類，包括皮膚肥大細(xì)胞增多癥 (CM) 和系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥 (SM)。 系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥 (SM)進(jìn)一步細(xì)分為惰性系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥 (ISM)、侵襲性系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥(ASM)、與克隆性血液學(xué)非 MC 病相關(guān)的系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥 (SM-AHNMD)、MC 白血病 (MCL)、MC 肉瘤和 ISM 的臨時(shí)亞變體，稱為陰燃型系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥 (SSM)。 大多數(shù)系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥 (SM)患者 (~94%) 表現(xiàn)出形態(tài)學(xué)異常的 CD25+ BM MCs ，攜帶 KIT 突變，其中 KIT D816V 是賊常見的（~90% 的系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥 (SM) 病例）. 后來的突變涉及 KIT 的酪氨酸激酶 (TK) 2 結(jié)構(gòu)域，并導(dǎo)致 KIT 受體的組成型配體非依賴性激活 。 其他涉及外顯子 17 或 KIT 其他外顯子（例如外顯子 8、9、10 和 11）或野生型 KIT 受體的突變可在一小部分系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥 (SM)患者（分別為 ~3% 和 ~6%）中檢測(cè)到 ) 。 值得注意的是，這些 D816V 陰性患者中有許多對(duì)應(yīng)于分化良好的系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥 (SM) (WDSM)，這是賊近描述的一種罕見的系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥 (SM)亞變體，由皮膚受累定義，與 BM 中成熟出現(xiàn)的 CD25-/低 MC 的克隆擴(kuò)增相關(guān)，對(duì)于哪些具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)已被提出并在新的 WHO 2016 分類中采用。 值得注意的是，盡管他們系統(tǒng)地表現(xiàn)出系統(tǒng)性 MC 疾病的特征，例如 BM MC 聚集、BM MC 上的異常 CD30 表達(dá)、突變涉及 KIT 的任何區(qū)域和/或基于 X 染色體失活的 HUMARA 模式的克隆性質(zhì)。

在過去十年中，TK 抑制劑 (TKI) 靶向治療（例如甲磺酸伊馬替尼）已成為多種 TK 驅(qū)動(dòng)疾病的一線治療方法，例如慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）、胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）和慢性嗜酸性粒細(xì)胞白血病 (CEL)/嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征 (HES)。 在這些疾病中獲得的顯著臨床反應(yīng)導(dǎo)致探索 TKI 在肥大細(xì)胞增多癥中的潛在用途。 來自單一病例報(bào)告和接受伊馬替尼治療的肥大細(xì)胞增多癥患者的小系列數(shù)據(jù)促使美國(guó)食品和藥物管理局 (FDA) 于 2006 年批準(zhǔn)將其用于缺乏基因檢測(cè)D816V KIT 突變或 KIT 突變狀態(tài)未知的 ASM 成人患者。 從那時(shí)起，關(guān)于 D816V基因檢測(cè)陰性患者對(duì)伊馬替尼無反應(yīng)的報(bào)告數(shù)量顯著增加，而 D816V基因檢測(cè)陰性患者中的反應(yīng)病例既包括 ASM 病例，也包括非晚期肥大細(xì)胞增多癥患者。

在這里，佳學(xué)基因分享了一項(xiàng)研究者發(fā)起的臨床試驗(yàn)的結(jié)果，該試驗(yàn)評(píng)估了伊馬替尼靶向治療在 10 名系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥 (SM)，9 名 WDSM 患者（包括 3 名 CM、3 名 ISM 和 3 名 MCL）和一名從453 名診斷為系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥 (SM)的連續(xù)患者中選出的在外顯子17中缺乏突變的SM-AHNMD 患者中的療效 。由于這些缺乏外顯子 17 KIT 突變的 SM 病例很少見（≤ 4%），還提供了對(duì)文獻(xiàn)中報(bào)道的使用伊馬替尼治療的肥大細(xì)胞增多癥病例的嚴(yán)格審查，以更好地根據(jù)的KIT 突變狀態(tài)估計(jì)對(duì)伊馬替尼的反應(yīng)率，。
 

系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥與使用伊馬替尼所需要的基因檢測(cè)結(jié)果

目前，系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥仍然是不治之癥。 系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥患者通常使用旨在改善和/或預(yù)防與 MC 介質(zhì)釋放相關(guān)的癥狀的藥物，以及晚期病例的細(xì)胞減滅治療（例如 ASM、MCL 和 SM-AHNMD）。 干擾素-α 和克拉屈濱是賊常用于降低晚期系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥患者 MC 腫瘤負(fù)荷的細(xì)胞毒性藥物； 不幸的是，客觀反應(yīng)僅發(fā)生在 20-30% 的病例中，這些通常包括短暫的 PR。

在過去十年中，TKI 靶向治療（例如甲磺酸伊馬替尼）已成為肥大細(xì)胞增多癥患者子集的一種新的有前途的治療方法。 對(duì) MC 系和人類 BM MC 的體外研究表明，伊馬替尼抑制 KIT 的磷酸化和基因檢測(cè)具有野生型 KIT 或位于 KIT 激活環(huán)（例如外顯子 17）外的突變（例如 V560G、F522C、K509I 或 p.419del 突變； 相反，D816V KIT基因檢測(cè)突變賦予對(duì)藥物的組成型抗性。 這些臨床前發(fā)現(xiàn)與早期報(bào)告密切相關(guān)，顯示 18/26 名患者 (69%) 對(duì)伊馬替尼有反應(yīng)，這些患者通過基因檢測(cè)缺乏或未經(jīng)基因檢測(cè)篩查 D816V KIT 突變，而 1/4 D816V 陽性病例 (25%) 。 這些觀察結(jié)果導(dǎo)致 FDA 批準(zhǔn)伊馬替尼用于沒有 D816V KIT 突變或 KIT 突變狀態(tài)未知的成年 ASM 患者； 然而，應(yīng)該指出的是，在 FDA 先前評(píng)估的 18 例響應(yīng)病例中，有 10 例為陰性或未檢測(cè) D816V KIT 突變，顯示 FIP1L1/PDGFRα 融合基因（n = 8）或近膜 KIT 突變（n = 2)，這可能導(dǎo)致高估了基因檢測(cè) D816V KIT 突變本身的缺失對(duì)該系列患者對(duì)伊馬替尼反應(yīng)的影響。

迄今為止，已報(bào)告 121 名肥大細(xì)胞增多癥患者，加上此處研究的 10 名患者，共計(jì) 131 例接受了伊馬替尼治療； 從這一基因檢測(cè)應(yīng)用研究里，可以公開獲得 128/131 名患者對(duì)治療數(shù)據(jù)的反應(yīng)。 基因檢測(cè)無 D816V KIT 突變或未知 KIT 突變狀態(tài)的患者與基因檢測(cè)D816V KIT 突變陽性患者相比，伊馬替尼的總體報(bào)告反應(yīng)率分別為 57% 和 46%。 然而，在不同的報(bào)告中使用了高度異質(zhì)的響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，例如 雖然在一些報(bào)告中，對(duì)伊馬替尼的反應(yīng)定義為 BM MC 浸潤(rùn)程度顯著降低，但在其他系列中，只要患者在治療后表現(xiàn)出與 MC 介質(zhì)釋放相關(guān)的癥狀改善，就被歸類為反應(yīng)者。 這種差異性至少部分是由于在 2007 年制定先進(jìn)個(gè)提案之前缺乏一致的肥大細(xì)胞增多癥治療反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。 賊近，國(guó)際工作組 - 骨髓增生性腫瘤研究和治療 (IWG-MRT) 和歐洲肥大細(xì)胞增多癥能力網(wǎng)絡(luò) (ECNM) 重新定義了晚期肥大細(xì)胞增多癥的具體反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)； 反過來，對(duì)于患有非侵襲性（例如 CM 和 ISM）形式的肥大細(xì)胞增多癥的患者，仍然缺乏關(guān)于 MC 腫瘤負(fù)荷的反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。 在這里描述的試驗(yàn)中，使用同質(zhì)和明確定義的反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估 BM MC 負(fù)擔(dān)的減少和與 MC 激活相關(guān)的癥狀的改善，如上文詳細(xì)描述的。 此外，對(duì)高度純化的 BM MCs 中 KIT 外顯子 17 以外的外顯子進(jìn)行測(cè)序，可以高效地區(qū)分這三名具有涉及 KIT 外顯子 9（例如 K509I）的 KIT 突變病例和七名野生型KIT患者。

總的來說，我們的一半病例顯示對(duì)伊馬替尼有反應(yīng)，這包括根據(jù)賊近的 ECNM 共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)在除一個(gè)病例外的所有病例中的 CR。 有趣的是，除了一名患有 SM-CEL 的患者外，CR 僅限于顯示 KIT 外顯子 9 (K509I) 突變的 WDSM 患者，而所有無反應(yīng)病例都有野生型 KIT。 迄今為止，已有 7 名成年 SM 患者在 KIT 的外顯子 17（外顯子 9 和 10）以外的外顯子上顯示出突變，據(jù)報(bào)道他們接受了伊馬替尼治療。 5 名患者具有 K509I KIT 突變（3 名 ISM、1 名 ASM 和 1 名 MCL）、1 名 ASM 患者具有 F522C KIT 突變，1 名 MCL 患者在外顯子 9 攜帶 p.A502-Y503dup 。 一名攜帶 K509I 突變的 ISM 患者患有對(duì)伊馬替尼沒有反應(yīng)的伴隨 GIST，并且在該病例中未評(píng)估/報(bào)告 ISM 的反應(yīng)。 有趣的是，SM 和 GIST 也同時(shí)存在于我們的 3 個(gè)具有 K509I 突變的家族性病例中； 在這 3 例中，SM 顯示 CR，但 GIST 對(duì)伊馬替尼無反應(yīng)。 在先前報(bào)告的另外 6 名具有外顯子 9 或 10 KIT 突變的患者中，報(bào)告了肥大細(xì)胞增多癥的 CR 或接近 CR。 值得注意的是，之前報(bào)告的所有 6 名有反應(yīng)的患者，以及我們系列中獲得 CR 的三名 K509I+ 患者，都被診斷出患有 WDSM 或具有高度提示此類 SM 變體的特征（例如兒童期發(fā)病、女性、家族聚集和成年） -出現(xiàn)，圓形 CD25- BM MCs），支持涉及 KIT 基因的細(xì)胞外膜和跨膜結(jié)構(gòu)域的突變與 WDSM 的密切關(guān)聯(lián)。 同樣，在 3 名患有 CM 的兒童和 1 名患有 MC 肉瘤的成年患者中也報(bào)告了對(duì)伊馬替尼的客觀反應(yīng)，顯示 KIT 外顯子 8 中的密碼子 419 (p.419del) 缺失，該區(qū)域位于該基因的細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域內(nèi)。 總而言之，這些發(fā)現(xiàn)表明，涉及 KIT 細(xì)胞外和跨膜結(jié)構(gòu)域（外顯子 8 至 10）的突變的存在與肥大細(xì)胞增多癥中對(duì)伊馬替尼的反應(yīng)密切相關(guān)。

相比之下，我們的結(jié)果還表明，具有野生型 KIT 的 SM 患者對(duì)伊馬替尼的反應(yīng)有限，只有 1/6 的病例達(dá)到 PR。 總體而言，已有 46 名缺乏 D816V KIT 突變和其他細(xì)胞外膜/跨膜 KIT 突變的肥大細(xì)胞增多癥患者接受了伊馬替尼治療并進(jìn)一步評(píng)估了治療反應(yīng)，總反應(yīng)率為 80%（37/46 例）。 然而，幾乎三分之一的此類反應(yīng)病例對(duì)應(yīng)于與 HES/CEL（n = 11/37） 或慢性嗜堿性白血病（n = 1/37）相關(guān)的 SM 患者 [ 68]攜帶PDGFRα/PDGFRβ重排； 反過來，另外 10/37 名患者僅表現(xiàn)出 MC 介質(zhì)釋放相關(guān)癥狀和/或皮膚損傷的改善 在其余 15 例中，5 例符合 CR 標(biāo)準(zhǔn)和 10 人報(bào)告有 PR。 應(yīng)該注意的是，與在所有報(bào)告中定義為所有肥大細(xì)胞增多癥相關(guān)體征和癥狀消失以及 sT 水平降至 < 20 μg/L 的 CR 不同，用于確定 PR 的標(biāo)準(zhǔn)更加異質(zhì)，顯著降低 BM MC 浸潤(rùn)僅在 4/10 PR 患者中被記錄。 總之，這些觀察結(jié)果表明，應(yīng)用本研究中使用的更嚴(yán)格的反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，先前報(bào)告的 D816V 陰性患者對(duì)伊馬替尼治療的反應(yīng)可能較低。 事實(shí)上，當(dāng)僅考慮那些在治療后顯示出顯著 MC 細(xì)胞減少（例如 ≥ 50%）的患者，并且排除具有 PDGFR 重排的患者時(shí)，伊馬替尼的總體反應(yīng)率降至 25%，這與在 我們針對(duì)該患者亞組的臨床試驗(yàn)。 對(duì)于明顯攜帶野生型 KIT 的患者這種低“真實(shí)”反應(yīng)率的一個(gè)潛在解釋可能是使用不適當(dāng)?shù)姆椒ǎɡ?Sanger 測(cè)序）檢測(cè) D816V KIT 突變，特別是在 MC 負(fù)荷低的情況下。

反過來，迄今為止只有 5/34 (15%) 未接受 KIT 突變篩查的成年肥大細(xì)胞增多癥患者被報(bào)告對(duì)伊馬替尼有反應(yīng)。 其中兩名患者僅出現(xiàn)短暫的癥狀改善，一名患有與 HES 相關(guān)的 CM，并且實(shí)際上顯示 HES 的 CR 伴有持續(xù)的（皮膚）肥大細(xì)胞增多癥病變，一名伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多和 PDGFRβ 基因重排的 ASM 患者實(shí)現(xiàn)了 CR ，其余患者顯示 PR，包括治療后 BM MC 計(jì)數(shù)減少 50% 。 遵循與上述 D816V 陰性患者相同的考慮因素，KIT 突變狀態(tài)未知且無伊馬替尼敏感突變涉及其他基因（例如 PDGFR ) 將減少到僅 3%（1/34 個(gè)案例）。 因此，在未篩查 KIT 突變的患者中，估計(jì)對(duì)伊馬替尼缺乏反應(yīng)的概率為 97%，這與 SM 中外顯子 17 KIT 突變的預(yù)期頻率 (~94%) 相關(guān)，當(dāng)高度敏感且穩(wěn)健時(shí) 使用基于 PCR 的方法。

盡管在 13/28 (46%) 外顯子 17 KIT 突變患者中也報(bào)告了對(duì)伊馬替尼的反應(yīng)，但大多數(shù)此類反應(yīng)純粹是癥狀性的，顯著減少（例如 ≥ 50%） ) 治療后 BM MC 浸潤(rùn)僅記錄在 3 例 (11%) 中。 值得注意的是，在所有此類病例中，少有顯示 CR 的患者出現(xiàn)了相關(guān)的伊馬替尼敏感 BCR/ABL 陽性 CML。

總之，血液腫瘤基因檢測(cè)的觀察結(jié)果與文獻(xiàn)中的先前數(shù)據(jù)表明，伊馬替尼在減少缺乏 D816V KIT 突變的 SM 患者 MC 腫瘤負(fù)荷方面的療效依賴于伊馬替尼敏感遺傳缺陷的存在，例如細(xì)胞外膜/跨膜 KIT 突變或 PDGFR 基因重排，而不是 KIT D816V 突變本身的缺失。 因此，在僅篩查 KIT 基因外顯子 17 突變的真正 D816V 陰性患者中報(bào)告的少數(shù)反應(yīng)很可能與已知（未探索的）伊馬替尼敏感 KIT 和/或 PDGFR 突變的存在有關(guān) , 或在 KIT 以外的基因中仍未發(fā)現(xiàn)伊馬替尼敏感突變。 重要的是，由于在 ISM、SSM、MCL和 SM-AHNMD，只要檢測(cè)到伊馬替尼敏感的分子改變，伊馬替尼治療不應(yīng)僅限于 ASM 患者似乎是合理的。