【佳學(xué)基因檢測(cè)】肺癌靶向藥物基因檢測(cè)——北京

正確腫瘤學(xué)基因檢測(cè)導(dǎo)讀：

正確腫瘤學(xué)是一系列策略的綜合體，這些策略依據(jù)腫瘤的生物學(xué)特性來設(shè)計(jì)賊優(yōu)化的癌癥治療方案。特別地，在非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者群體中，存在著一組公認(rèn)的、具有可操作性的基因組畸變，這些畸變使得患者能夠從靶向治療中顯著獲益。在肺癌領(lǐng)域內(nèi)，表皮生長因子受體（EGFR）的突變和間變性淋巴瘤激酶（ALK）的重排已被深入研究并確認(rèn)為關(guān)鍵的致癌驅(qū)動(dòng)因素。針對(duì)這些驅(qū)動(dòng)因素，酪氨酸激酶抑制劑（TKI）的治療效果已被臨床證明優(yōu)于傳統(tǒng)化療。此外，其他多個(gè)潛在的治療靶點(diǎn)也已被充分表征，相應(yīng)的有效抑制劑已被開發(fā)并商業(yè)化，這一進(jìn)展極大地推動(dòng)了NSCLC治療模式的變革。

腫瘤靶向藥物基因檢測(cè)的一般性介紹

肺癌繼續(xù)成為全球范圍內(nèi)癌癥相關(guān)死亡的主要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年肺癌導(dǎo)致了約180萬人的死亡。其中，非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占據(jù)了所有肺癌病例的約85%，且多數(shù)患者在疾病達(dá)到局部晚期或轉(zhuǎn)移階段時(shí)才被確診。對(duì)于那部分存在可利用基因組變異的NSCLC患者，靶向治療的快速發(fā)展在過去的二十年里極大地改善了疾病的預(yù)后。

致癌基因依賴與靶向治療

致癌基因依賴的概念揭示了某些癌癥在生長和存活過程中高度依賴于特定的基因畸變。靶向治療正是基于這一理論，通過直接抑制這些致癌蛋白或相關(guān)信號(hào)通路來實(shí)現(xiàn)治療效果。

BATTLE試驗(yàn)的啟示

BATTLE試驗(yàn)是一項(xiàng)開創(chuàng)性的研究，它新穎嘗試對(duì)化療后病情進(jìn)展的NSCLC患者實(shí)施基于生物標(biāo)志物的靶向治療。該試驗(yàn)的結(jié)果表明，通過正確選擇患者并識(shí)別其藥物敏感性或耐藥性的生物標(biāo)志物，可以顯著提升治療效果。特別地，EGFR的外顯子19缺失或外顯子21 L858R激活突變以及ALK重排被確認(rèn)為重要的致癌驅(qū)動(dòng)因素。在這些情況下，TKI靶向治療展現(xiàn)出了比細(xì)胞毒性化療藥物更為優(yōu)越的療效。

新一代TKI的突破

在EGFR突變型NSCLC患者中，新一代TKI藥物如奧希替尼已展現(xiàn)出顯著的臨床優(yōu)勢(shì)。與先進(jìn)代EGFR抑制劑相比，奧希替尼在延長無進(jìn)展生存期（PFS）方面取得了突破性進(jìn)展。同樣地，在ALK驅(qū)動(dòng)的NSCLC患者中，阿來替尼也展現(xiàn)出了優(yōu)于克唑替尼的治療效果。這些研究成果促使了連續(xù)多代TKI藥物的監(jiān)管批準(zhǔn)，并確立了它們?cè)谕砥贜SCLC一線治療中的標(biāo)準(zhǔn)地位。

NSCLC的分子多樣性與檢測(cè)技術(shù)

NSCLC的分子驅(qū)動(dòng)因素極為復(fù)雜多樣，涉及多個(gè)基因的基因組畸變。盡管一些變異較為罕見且難以通過常規(guī)篩查方法發(fā)現(xiàn)，但基于下一代測(cè)序（NGS）技術(shù)的新型分子檢測(cè)方法為這些變異的檢測(cè)提供了可能。這些技術(shù)不僅提高了檢測(cè)的靈敏度和正確性，還降低了成本并提高了效率。因此，隨著分子診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步和靶向藥物的持續(xù)開發(fā)整合，NSCLC的正確治療前景將更加廣闊。

肺癌靶向藥物基因檢測(cè)科普的目的

肺癌靶向藥物基因檢測(cè)科普旨在全面深入地探討NSCLC中賊關(guān)鍵的分子改變及其致癌機(jī)制、相關(guān)信號(hào)通路以及臨床試驗(yàn)中報(bào)道的治療藥物的抗腫瘤活性。通過這一綜述，我們期望能夠?yàn)镹SCLC的正確治療提供更為堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐指導(dǎo)。

非小細(xì)胞肺癌中的BRAF V600E突變：驅(qū)動(dòng)因素與治療進(jìn)展

BRAF，即v-Raf鼠肉瘤病毒致癌基因同源物B，定位于7號(hào)染色體（7q34）上，其編碼的BRAF激酶在絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路的激活中扮演著核心角色。BRAF的致癌性突變，尤其是V600E突變，能夠異常激活其下游的MEK和ERK蛋白，進(jìn)而促進(jìn)這些蛋白轉(zhuǎn)位至細(xì)胞核內(nèi)，引發(fā)細(xì)胞不受控制的生長與增殖。

在非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）中，BRAF突變的發(fā)生率約為2%，且多見于肺腺癌（LUAD），尤其是具有侵襲性組織學(xué)特征如微乳頭亞型的肺癌。在BRAF突變的NSCLC中，酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域內(nèi)的激活性V600E/V600K/V600D/V600R突變（歸類為I類突變）占據(jù)了約半壁江山，其中，BRAF V600E突變賊為常見，涉及外顯子15中600位纈氨酸（V）被谷氨酸（E）取代。此外，BRAF的MAPK活化機(jī)制還包括由含有II類突變（如K601、L597、G464、G469）的活化片段或P環(huán)二聚體驅(qū)動(dòng)，以及III類突變?cè)赑環(huán)、催化環(huán)或DFG基序中通過RAS依賴的方式調(diào)節(jié)BRAF激酶活性和細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)。

BRAF突變的檢測(cè)主要通過PCR或IHC方法進(jìn)行，但這些技術(shù)通常局限于V600E突變的識(shí)別。相比之下，下一代測(cè)序（NGS）技術(shù)能夠更全面地評(píng)估包括V600E和非V600E在內(nèi)的多種BRAF突變。盡管BRAF分析被視為NSCLC診斷的賊低標(biāo)準(zhǔn)之一，但在非NGS技術(shù)診斷中，僅約半數(shù)患者接受了相關(guān)檢測(cè)。

在治療方面，BRAF突變型NSCLC患者對(duì)含鉑化療或免疫檢查點(diǎn)抑制劑的響應(yīng)有限，生存結(jié)果不佳，尤其是單藥治療時(shí)。因此，靶向BRAF的療法應(yīng)運(yùn)而生，如維莫非尼和達(dá)拉非尼單藥治療在BRAF V600E突變型癌癥患者中顯示出一定的療效，但緩解率和無進(jìn)展生存期（PFS）仍有提升空間。隨后，在黑色素瘤治療中同時(shí)靶向BRAF和MEK的策略取得了顯著成效，不僅改善了療效數(shù)據(jù)，還降低了皮膚毒性發(fā)生率。這一策略隨后被引入NSCLC的1/2期試驗(yàn)中，達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼的組合治療展現(xiàn)出約63%的客觀緩解率（ORR）和中位PFS約10.5個(gè)月的優(yōu)異結(jié)果。進(jìn)一步的真實(shí)世界數(shù)據(jù)亦支持了該組合作為BRAF V600E突變NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)靶向治療方案，盡管存在耐藥機(jī)制如MAPK通路中的額外獲得性突變和染色體不穩(wěn)定性等挑戰(zhàn)。

對(duì)于非V600E突變，達(dá)拉非尼加曲美替尼組合的敏感性較低，但體外研究表明，通過同時(shí)抑制MEK或RAF和SHP2，尤其是針對(duì)III類BRAF突變細(xì)胞系，可能實(shí)現(xiàn)協(xié)同治療效果。因此，當(dāng)前的臨床試驗(yàn)正積極探索更多創(chuàng)新的治療組合，以期為非小細(xì)胞肺癌患者帶來更好的治療選擇和生存獲益。

圖1：NSCLC 的致病細(xì)胞受體和主要信號(hào)通路及其靶向治療。AKT 表示蛋白激酶 B；ERK，細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶；HER2，人表皮生長因子受體 2；MEK，絲裂原活化蛋白激酶；MET，酪氨酸蛋白激酶 Met；mTOR，雷帕霉素激酶的機(jī)制靶點(diǎn)；NRG1，神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白 1；NSCLC，非小細(xì)胞肺癌；P，磷酸化；PI3K：磷酸肌醇 3-激酶；RAF，快速加速纖維肉瘤激酶；RAS，大鼠肉瘤激酶；RET，轉(zhuǎn)染過程中重排；ROS1，c-ros1 受體；RTK 受體酪氨酸激酶；TRK，原肌球蛋白受體激酶。

• 縮寫：ALT，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；amp，擴(kuò)增；AST，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ASCO，美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)；BID，每日兩次；BRAF，v-Raf 鼠肉瘤病毒致癌基因同源物 B；ChT，化療；D + T，達(dá)拉非尼加曲美替尼；ex，外顯子；FISH，熒光原位雜交；GCN，基因拷貝數(shù)；HER2，人表皮生長因子受體 2；HFS，手足綜合征；IFTC，法國胸部腫瘤學(xué)組；IHC，免疫組織化學(xué)；inh，抑制；ITT，意向治療人群；IV，靜脈內(nèi)；KRAS，Kristen 大鼠肉瘤；MET，跨膜受體 c-MET；MTD，賊大耐受劑量；MoAb，單克隆抗體；NE，不可估計(jì)； NCT，ClinicalTrials.gov 識(shí)別號(hào)；NG，未給出；NR，未達(dá)到；NSCLC，非小細(xì)胞肺癌；NTRK，神經(jīng)嗜性酪氨酸激酶；ORR，客觀緩解率；OS，總生存期；PFS，無進(jìn)展生存期；PK，藥代動(dòng)力學(xué)；QD，每日一次；RDP2，第 2 期推薦劑量；ROS1，c-ros1 致癌基因；TKI，酪氨酸激酶抑制劑；UMIN，日本大學(xué)醫(yī)院醫(yī)學(xué)信息試驗(yàn)注冊(cè)中心。

HER2 外顯子 20 突變

人類表皮生長因子受體2（HER2/ERBB2）基因，作為一種原癌基因，其編碼的跨膜酪氨酸激酶受體（HER2）結(jié)構(gòu)復(fù)雜，由胞外結(jié)構(gòu)域、跨膜結(jié)構(gòu)域及包含酪氨酸激酶活性的胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域共同構(gòu)成。當(dāng)配體與受體結(jié)合時(shí)，會(huì)引發(fā)受體的異二聚化以及酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域的反式激活過程，進(jìn)而激活下游信號(hào)通路，影響細(xì)胞的增殖、分化、遷移及凋亡等關(guān)鍵生命活動(dòng)。HER2的突變、擴(kuò)增或過表達(dá)均有可能導(dǎo)致信號(hào)通路的失調(diào)。

在非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）中，HER2外顯子20的插入突變是賊常見的突變類型之一，約占病例的1.5%。這種突變會(huì)改變?nèi)姿嵯佘眨ˋTP）結(jié)合口袋的構(gòu)象，從而增強(qiáng)激酶的活化能力。此外，約2%至5%的NSCLC病例存在HER2擴(kuò)增現(xiàn)象，這一現(xiàn)象在EGFR突變型NSCLC中EGFR T790M突變后可能作為獲得性耐藥機(jī)制被檢測(cè)到。HER2的過表達(dá)在NSCLC中也普遍存在，其范圍廣泛，從2.5%到35%不等，這可能與不同陽性評(píng)估方法間的不一致性有關(guān)。值得注意的是，HER2突變?cè)谂?、非吸煙者及腺癌組織學(xué)患者中更為常見，而HER2的擴(kuò)增和蛋白質(zhì)過表達(dá)則與男性和吸煙習(xí)慣有關(guān)聯(lián)。

在檢測(cè)方面，HER2突變可通過逆轉(zhuǎn)錄酶PCR或下一代測(cè)序（NGS）技術(shù)進(jìn)行確認(rèn)，但HER2蛋白表達(dá)的分析不應(yīng)作為HER2突變的替代標(biāo)記。HER2擴(kuò)增則可通過熒光原位雜交（FISH）技術(shù)進(jìn)行評(píng)估，通常以HER2基因拷貝數(shù)與著絲粒的平均比率≥2.0為判斷標(biāo)準(zhǔn)，或通過NGS進(jìn)行評(píng)估。相比之下，HER2的過表達(dá)則可通過免疫組化（IHC）檢測(cè)，其評(píng)分范圍在0至3+之間。

就治療而言，目前HER2外顯子20插入是NSCLC中少有被證實(shí)與特定療效相關(guān)的改變，而其他類型的HER2變異則表現(xiàn)出更為復(fù)雜的分子特征，因此療效預(yù)測(cè)指標(biāo)相對(duì)不正確。傳統(tǒng)的酪氨酸激酶抑制劑（TKI），如阿法替尼和來那替尼，在HER2突變型NSCLC患者中的療效有限。同樣，曲妥珠單抗單獨(dú)使用或與帕妥珠單抗、鉑類化療聯(lián)合使用也未能取得顯著療效。這些治療策略的局限性可能部分歸因于患者選擇的不正確性及HER2檢測(cè)方法的不一致性。

然而，近年來開發(fā)的新型HER2 TKI，如波齊替尼和吡咯替尼，已顯示出對(duì)HER2突變型NSCLC患者的療效改善，客觀緩解率（ORR）約為30%。此外，對(duì)于特定類型的HER2突變型NSCLC患者，使用抗體-藥物偶聯(lián)物（ADC）曲妥珠單抗-德魯替康已取得了顯著的療效，ORR范圍在55%至72%之間，中位無進(jìn)展生存期（PFS）為8.2至11.3個(gè)月?；贒ESTINY-Lung02試驗(yàn)中的積極結(jié)果，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已加速批準(zhǔn)了曲妥珠單抗-德魯替康的上市，推薦劑量為5.4 mg/kg。目前，針對(duì)該藥物的關(guān)鍵3期試驗(yàn)正在進(jìn)行中，旨在探索其與化療及免疫療法的聯(lián)合治療效果。

KRAS 突變

致癌基因KRAS隸屬于RAS超家族，這一龐大的家族包含了多個(gè)亞家族，如Ras、Rho、Rab、Arf和Ran，它們共同參與調(diào)控細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)、增殖與分化、生長、核轉(zhuǎn)運(yùn)、分泌、運(yùn)動(dòng)及粘附等關(guān)鍵過程。KRAS，即Kirsten-rat肉瘤病毒致癌基因，定位于12p12.1染色體上，它在細(xì)胞分裂、腫瘤的發(fā)生、發(fā)展以及耐藥性的形成中扮演著核心角色。

KRAS蛋白的一個(gè)顯著特征是其內(nèi)在的GTPase活性，這種活性受到一類名為GTPase激活蛋白的調(diào)節(jié)蛋白家族的增強(qiáng)，進(jìn)而促使GTP水解，使RAS轉(zhuǎn)變?yōu)榉腔钚缘镍B苷二磷酸（GDP）結(jié)合狀態(tài)。相反，GDP向GTP的磷酸化過程則由鳥苷酸交換因子蛋白家族介導(dǎo)，該家族能夠使RAS蛋白重新恢復(fù)到其活性GTP結(jié)合狀態(tài)。

KRAS變異，尤其是密碼子12或13的錯(cuò)義突變，在約25%至30%的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）中可觀察到。其中，KRAS p.G12C突變是NSCLC中賊常見的KRAS突變類型，尤其多見于當(dāng)前或既往有吸煙史的非鱗狀NSCLC患者。

鑒于KRAS蛋白復(fù)合物的復(fù)雜結(jié)構(gòu)和候選藥物的作用機(jī)制，開發(fā)針對(duì)KRAS的有效療法一直面臨巨大挑戰(zhàn)。盡管一些策略嘗試通過間接上游抑制或靶向KRAS通路下游效應(yīng)物（如MAP激酶或PI3K/AKT/mTOR通路）來抑制KRAS活性，但這些方法的效果均十分有限，這主要?dú)w因于下游通路的復(fù)雜交織及其眾多的調(diào)節(jié)反饋回路。

然而，2013年的一項(xiàng)重大發(fā)現(xiàn)為KRAS靶向治療帶來了新希望。Ostrem及其研究團(tuán)隊(duì)揭示了RAS突變蛋白上存在變構(gòu)調(diào)節(jié)位點(diǎn)，證明了共價(jià)抑制劑能夠直接結(jié)合GDP-RAS中的調(diào)節(jié)口袋（開關(guān)II），從而導(dǎo)致了KRAS G12C選擇性抑制劑的開發(fā)。其中，sotorasib (AMG510) 和 adagrasib (MRTX849) 作為同類首創(chuàng)藥物，在臨床試驗(yàn)中展現(xiàn)出了顯著療效，ORR分別達(dá)到37%和42%。針對(duì)接受過治療的NSCLC患者，這兩種藥物的生存數(shù)據(jù)也相當(dāng)接近，PFS分別為6.8個(gè)月和6.5個(gè)月，OS則分別為12.5個(gè)月和12.6個(gè)月。隨后，sotorasib在2021年5月獲得了美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）的加速批準(zhǔn)。

盡管如此，KRAS抑制仍面臨諸多挑戰(zhàn)，包括獲得性耐藥機(jī)制的出現(xiàn)以及缺乏針對(duì)其他KRAS突變（如除G12C外的密碼子12突變）的特異性抑制劑。目前，研究人員正在探索共突變和PD-L1狀態(tài)等生物標(biāo)志物，以預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)選擇性KRAS抑制劑的反應(yīng)。此外，針對(duì)KRAS擴(kuò)增、新的KRAS突變或突變丟失等耐藥機(jī)制，以及下游效應(yīng)分子的突變或擴(kuò)增等脫靶耐藥機(jī)制，也在積極尋找解決方案。

為了克服這些挑戰(zhàn)，科學(xué)家們正在開發(fā)新的KRAS抑制策略，如使用SHP2和SOS抑制劑等。同時(shí)，KRAS G12C抑制劑與PD-1/PD-L1抑制劑的聯(lián)合治療方案也備受關(guān)注，盡管早期臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)了肝毒性等問題。隨著研究的深入，相信未來將有更多針對(duì)KRAS突變的創(chuàng)新療法問世，為NSCLC患者帶來更多治療選擇。

MET 改變

跨膜受體c-MET，也稱為肝細(xì)胞生長因子受體，是一種由MET原癌基因編碼的酪氨酸激酶受體，該基因定位于7q染色體上。MET受體在細(xì)胞生長、血管生成及存活過程中，由肝細(xì)胞生長因子激活，發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。c-MET受體的穩(wěn)定性和調(diào)節(jié)受到卡西塔斯B系淋巴瘤（Cbl）E3泛素連接酶的嚴(yán)格調(diào)控，該酶負(fù)責(zé)啟動(dòng)MET的降解過程。特別地，Cbl蛋白通過MET基因外顯子14編碼的酪氨酸殘基Y1003進(jìn)行募集。因此，當(dāng)MET基因發(fā)生外顯子14跳躍（METex14）突變時(shí)，會(huì)阻礙MET的降解，進(jìn)而導(dǎo)致下游效應(yīng)物的持續(xù)激活，這是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）中極為關(guān)鍵的分子畸變之一。

MET的致癌驅(qū)動(dòng)突變被認(rèn)為是EGFR TKI治療中產(chǎn)生獲得性耐藥的主要或次要機(jī)制。在癌癥研究中，已發(fā)現(xiàn)了多種導(dǎo)致MET激活的分子機(jī)制，其中包括METex14突變。這種突變會(huì)導(dǎo)致在RNA前體剪接過程中跳過METex14，從而在LUAD（肺腺癌）中占3%–4%，在鱗狀NSCLC（LUSC）中占1%–2%，且在肉瘤樣肺癌亞型中的出現(xiàn)頻率更高，達(dá)到10%至30%。METex14突變型NSCLC多見于有吸煙史的老年患者（中位年齡72歲），但也可在從不吸煙者中發(fā)生。除了METex14突變外，還描述了其他分子畸變，如MET融合和擴(kuò)增。關(guān)于MET擴(kuò)增，目前尚無明確的拷貝數(shù)變異截止值來預(yù)測(cè)治療敏感性；然而，有數(shù)據(jù)顯示，較高的MET拷貝數(shù)（MET/CEP7比率≥4.0）與對(duì)克唑替尼等酪氨酸激酶抑制劑（TKI）的更高反應(yīng)率相關(guān)。同時(shí)，通過免疫組化（IHC）確定的MET蛋白過表達(dá)及其臨床意義仍存在爭(zhēng)議。相比之下，下一代測(cè)序（NGS）技術(shù)，特別是基于信使RNA的面板，被認(rèn)為是檢測(cè)METex14突變的賊高效方法。

在MET靶向治療方面，非選擇性多激酶抑制劑如克唑替尼已被廣泛應(yīng)用，但ORR（客觀緩解率）約為30%。而選擇性抑制MET受體ATP結(jié)合位點(diǎn)的化合物在臨床試驗(yàn)中展現(xiàn)出更優(yōu)越的抗腫瘤活性，并已獲批用于治療NSCLC中的METex14跳躍突變。例如，卡馬替尼在接受過治療的METex14突變NSCLC患者中的ORR為41%，在一線治療中更是高達(dá)68%，中位無進(jìn)展生存期（PFS）分別為5.4個(gè)月和12.4個(gè)月。特泊替尼也報(bào)告了類似的結(jié)果，ORR為46%，中位PFS為11.1個(gè)月。對(duì)于未曾治療的MET擴(kuò)增NSCLC，卡馬替尼和特泊替尼在不同MET基因拷貝數(shù)（GCN）閾值下的ORR也有所不同，進(jìn)一步證實(shí)了MET擴(kuò)增作為治療靶點(diǎn)的潛力。此外，還有其他抗MET策略正在臨床試驗(yàn)中積極探索。

NTRK 融合

原肌球蛋白受體激酶（Trk）家族由三種跨膜蛋白組成：TrkA、TrkB和TrkC，它們分別由神經(jīng)營養(yǎng)酪氨酸激酶（NTRK）基因NTRK1（染色體1q21-22）、NTRK2（9q22）和NTRK3（15q25）編碼。神經(jīng)營養(yǎng)因子（NT）生長因子家族成員以不同的親和力與Trk受體的胞外結(jié)構(gòu)域結(jié)合，從而引發(fā)一系列信號(hào)傳導(dǎo)過程。例如，神經(jīng)生長因子特異性地結(jié)合TrkA，而腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子或神經(jīng)營養(yǎng)因子4（NT-4）則激活TrkB。NT-3則優(yōu)先結(jié)合TrkC，但也能以較低的親和力激活TrkA和TrkB。NT配體與Trk胞外域的結(jié)合會(huì)誘導(dǎo)Trk二聚化和磷酸化，進(jìn)而激活激酶域，增加Trk酪氨酸激酶活性。這一過程通過磷脂酶C-γ、MAPK和PI3K/AKT等通路激活下游效應(yīng)物，促進(jìn)細(xì)胞的增殖、分化、遷移和存活。

NTRK原癌基因的分子變異可能導(dǎo)致具有組成活性的TRK表達(dá)，進(jìn)而通過上調(diào)下游信號(hào)通路成為致癌驅(qū)動(dòng)因素，引發(fā)細(xì)胞增殖失控。盡管在Cancer Genome Atlas中約14%的癌癥樣本中發(fā)現(xiàn)了非融合NTRK基因變異（包括突變、擴(kuò)增和信使RNA過表達(dá)），但迄今為止，只有NTRK融合基因被認(rèn)為是潛在的靶向治療靶點(diǎn)。NTRK融合基因是由NTRK原癌基因的3′端（包含酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域）與融合伴侶基因的5′端通過染色體重排產(chǎn)生的。這種融合基因編碼的嵌合蛋白保留了NTRK基因的激酶活性，并具有配體非依賴性和組成性激活的特點(diǎn)，從而驅(qū)動(dòng)腫瘤細(xì)胞的生長和擴(kuò)散。

NTRK原癌基因可能發(fā)生特定的分子變異，這些變異會(huì)促使具有持續(xù)活性的TRK蛋白的表達(dá)。TRK蛋白隨后通過激活其下游的信號(hào)通路，成為推動(dòng)癌癥發(fā)展的關(guān)鍵因素，導(dǎo)致細(xì)胞增殖失去控制。在探討癌癥驅(qū)動(dòng)分子變異時(shí)，值得注意的是，Cancer Genome Atlas數(shù)據(jù)顯示，盡管在約14%的癌癥樣本中發(fā)現(xiàn)了非融合形式的NTRK基因變異（包括突變、基因擴(kuò)增和信使RNA的過表達(dá)），但NTRK融合基因（共87種）的出現(xiàn)并不普遍。至今為止，僅針對(duì)這些融合基因開發(fā)了靶向治療方法。

NTRK融合基因的形成源于NTRK原癌基因的3'區(qū)域（包含酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域）與某個(gè)融合伴侶基因的5'區(qū)域之間的染色體重排。這種雜交基因被轉(zhuǎn)錄和翻譯后，會(huì)產(chǎn)生一種功能異常的嵌合蛋白。這種嵌合蛋白不僅保留了NTRK基因的激酶活性，還表現(xiàn)出配體非依賴性和組成性激活的特性，從而促進(jìn)了癌細(xì)胞的生長和擴(kuò)散。

NTRK融合在某些罕見的癌癥類型中頻繁出現(xiàn)，其檢測(cè)率超過90%。例如，在成人患者中，分泌性乳腺癌和乳腺類似物分泌性癌中常能檢測(cè)到NTRK融合；在兒科患者中，先天性嬰兒纖維肉瘤和先天性中胚層腎瘤也是NTRK融合的高發(fā)癌癥類型。然而，在非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）中，NTRK融合的患病率相對(duì)較低，僅為0.1%至1.0%。

RET 融合

RET原癌基因，定位于染色體10q11.2，編碼一種跨膜受體酪氨酸激酶，該激酶在神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)嵴發(fā)育過程中起著至關(guān)重要的作用。當(dāng)RET基因的激酶結(jié)構(gòu)域3′端序列與其他基因的5′端序列發(fā)生融合時(shí)，會(huì)產(chǎn)生截短的RET融合蛋白。這種融合蛋白能夠組成性激活下游信號(hào)通路，從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。在NSCLC（非小細(xì)胞肺癌）患者中，約有0.5%至2.0%被檢測(cè)出存在RET融合或重排，且這種變異在無吸煙史、LUAD（肺腺癌）組織學(xué)類型以及女性患者中更為常見。其中，KIF5B是賊常見的融合伴侶，其次是CCDC6和NCOA4。

對(duì)于RET融合蛋白的檢測(cè)，盡管IHC（免疫組化）方法可用，但由于其反應(yīng)性低且染色模式多變，其應(yīng)用受到限制。PCR（聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)）檢測(cè)雖然能夠識(shí)別融合驅(qū)動(dòng)因素和伴侶，但檢測(cè)的基因數(shù)量有限。FISH（熒光原位雜交）技術(shù)可以檢測(cè)基因重排，但同樣存在檢測(cè)范圍狹窄的問題。相比之下，RNA測(cè)序因其能夠同時(shí)檢測(cè)多個(gè)突變和重排，且靈敏度更高，成為檢測(cè)RET融合的先進(jìn)方法。

在RET融合NSCLC的治療中，多激酶抑制劑如卡博替尼和凡德他尼并未產(chǎn)生理想的預(yù)后效果。然而，選擇性RET抑制劑如pralsetinib和selpercatinib的開發(fā)顯著改善了這類患者的預(yù)后，并已獲得歐洲藥品管理局和FDA的批準(zhǔn)。對(duì)于鉑類化療后進(jìn)展的NSCLC患者，selpercatinib的ORR（客觀緩解率）范圍在57%至62%之間，中位PFS（無進(jìn)展生存期）結(jié)果可達(dá)16至19個(gè)月。在一線治療中，已報(bào)告的ORR約為80%，但PFS數(shù)據(jù)的獲取尚需時(shí)日。

目前，正有多項(xiàng)3期臨床試驗(yàn)在進(jìn)行中，以評(píng)估一線治療中選擇性RET抑制劑與標(biāo)準(zhǔn)鉑類化療的療效對(duì)比。此外，還有其他新型RET抑制劑正在開發(fā)中，特別是那些旨在克服治療耐藥性的藥物，如LOXO-260，其設(shè)計(jì)能夠針對(duì)ATP口袋中的G810X突變。

ROS1 融合

ROS1基因位于6號(hào)染色體（6q22）上，與ALK基因的發(fā)育緊密相關(guān)，編碼一種屬于人類受體酪氨酸激酶（RTK）受體家族的酪氨酸激酶受體。在NSCLC中，ROS1重排的發(fā)生率約為1%至2%，這些基因組畸變導(dǎo)致編碼的截短融合蛋白組成性激活，進(jìn)而驅(qū)動(dòng)腫瘤生長。ROS1重排在腺癌、女性、非吸煙者和年輕患者中更為常見，且ROS1陽性腫瘤中血栓栓塞事件和腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也較高。

對(duì)于ROS1融合的檢測(cè)，IHC因其高靈敏度被用作初步篩查手段，但確診仍需通過FISH或分子檢測(cè)進(jìn)行確認(rèn)。NGS（下一代測(cè)序）技術(shù)因其能夠同時(shí)檢測(cè)多個(gè)突變和重排的優(yōu)勢(shì)，被推薦用于DNA或RNA測(cè)序以確診ROS1融合。在NSCLC中，CD74-ROS1是賊常見的融合類型，但其他變體也已被發(fā)現(xiàn)。

在治療方面，克唑替尼是進(jìn)步在ROS1陽性、初治晚期NSCLC患者中測(cè)試的TKI（酪氨酸激酶抑制劑），但多達(dá)60%的患者出現(xiàn)了腦進(jìn)展和靶向突變，其中G2032R突變賊為常見。相比之下，新一代ROS1 TKI如恩曲替尼和瑞保替尼在初治患者中的ORR可達(dá)80%以上，且展現(xiàn)出更好的顱內(nèi)療效。特別是瑞保替尼，針對(duì)G2032R突變的臨床結(jié)果尤為顯著。然而，這些藥物也面臨靶向和脫靶耐藥機(jī)制的問題。目前，克唑替尼和恩曲替尼已分別獲得歐洲藥品管理局和FDA的批準(zhǔn)，用于治療初治、ROS1陽性的晚期NSCLC，且正在進(jìn)行3期臨床試驗(yàn)以比較其療效。此外，還有多種針對(duì)ROS1融合的新型藥物正在早期臨床試驗(yàn)中進(jìn)行測(cè)試。

其他潛在的藥物靶點(diǎn)

通過更廣泛的分子檢測(cè)，涵蓋100多個(gè)基因的基因組分析，有助于識(shí)別與致癌作用相關(guān)且可能具有治療潛力的其他分子變異。然而，盡管已知某些變異與癌癥的發(fā)展或進(jìn)展有關(guān)，但其療效數(shù)據(jù)尚不足以支持建立標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理和靶向治療。例如，F(xiàn)GFR（成纖維細(xì)胞生長因子受體）的改變?cè)贚USC（鱗狀NSCLC）中更為常見，但針對(duì)FGFR突變或融合的NSCLC患者的治療研究尚處于早期階段，且療效有限。盡管如此，仍有多種選擇性和非選擇性FGFR TKI以及單克隆抗體正在針對(duì)NSCLC進(jìn)行研究和臨床試驗(yàn)。

下一步的努力和改進(jìn)方向

隨著對(duì)分子靶點(diǎn)研究的深入和監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)治療方法的不斷增加，晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的治療方案正經(jīng)歷著顯著的變革。本綜述旨在總結(jié)近期已商業(yè)化靶向藥物針對(duì)NSCLC分子驅(qū)動(dòng)因素的生物學(xué)與臨床數(shù)據(jù)，并探討當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)與未來的發(fā)展方向。

鑒于NSCLC靶向治療的顯著成效，基于腫瘤分子特征的正確腫瘤學(xué)方法應(yīng)被確立為晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療策略。這一策略不應(yīng)局限于EGFR和ALK的檢測(cè)，而應(yīng)全面覆蓋所有潛在的分子驅(qū)動(dòng)因素。因此，在晚期NSCLC的治療決策過程中，進(jìn)行全面的分子檢測(cè)變得至關(guān)重要。然而，在臨床實(shí)踐中，選擇具有可操作分子改變的患者面臨諸多挑戰(zhàn)。一方面，腫瘤樣本的獲取受到腫瘤位置和可及性的限制；另一方面，即使獲得樣本，也可能存在樣本量不足的問題。為解決這些問題，液體活檢和無細(xì)胞循環(huán)腫瘤DNA的NGS技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，它們能夠在腫瘤樣本不足的情況下檢測(cè)到潛在的基因組驅(qū)動(dòng)改變，并為疾病進(jìn)展過程中的基因型監(jiān)測(cè)和治療指導(dǎo)提供有力支持。

盡管如此，實(shí)施更復(fù)雜的生物標(biāo)志物檢測(cè)技術(shù)與大規(guī)模腫瘤測(cè)序仍需克服諸多障礙，包括對(duì)臨床應(yīng)用分子診斷的深入理解不足。為此，多學(xué)科分子腫瘤委員會(huì)的成立為整合臨床特征與分子腫瘤學(xué)數(shù)據(jù)、支持正確治療決策提供了重要平臺(tái)。

然而，靶向治療并非沒有局限。原發(fā)性或獲得性耐藥性的出現(xiàn)是其主要挑戰(zhàn)之一。NSCLC的生物學(xué)異質(zhì)性，包括遺傳、轉(zhuǎn)錄組和表觀遺傳層面的變化，均可能影響治療效果和預(yù)后。耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣，可能涉及靶向二次突變、靶標(biāo)擴(kuò)增或突變丟失等。此外，脫靶獲得性耐藥性也可能通過其他致癌途徑的激活而出現(xiàn)。因此，新藥開發(fā)必須考慮如何克服這些耐藥性問題。

為了應(yīng)對(duì)耐藥性的挑戰(zhàn)，研究者們正在探索多種策略。一方面，新興的下一代TKI，如針對(duì)RET的LOXO-260、針對(duì)NTRK的selitrectinib和針對(duì)ROS-1及NTRK的repotrectinib等，旨在通過改變蛋白質(zhì)構(gòu)象來克服耐藥性。另一方面，聯(lián)合療法也展現(xiàn)出巨大潛力，包括經(jīng)典化療組合與免疫療法的聯(lián)合使用。此外，雙特異性抗體和抗體偶聯(lián)藥物（ADC）等新型治療策略也為NSCLC的治療提供了新的選擇。然而，這些新型療法同樣面臨設(shè)計(jì)復(fù)雜性和毒性管理等方面的挑戰(zhàn)。

除了治療策略的挑戰(zhàn)外，治療藥物和診斷工具的可及性和成本也是臨床環(huán)境中的主要問題。不同國家和衛(wèi)生系統(tǒng)在治療可及性方面存在顯著差異，導(dǎo)致許可的抗腫瘤藥物與患者實(shí)際可獲得的藥物之間存在不平衡。為解決這一問題，國際組織正致力于開發(fā)工具和資源，以促進(jìn)全球范圍內(nèi)可持續(xù)的癌癥治療水平。

綜上所述，為了更好地設(shè)計(jì)靶向療法并改善NSCLC患者的治療效果，我們需要更深入地了解癌癥的分子基礎(chǔ)。同時(shí)，我們還需要不斷探索新的治療策略和藥物組合，以克服耐藥性和提高治療效率。此外，加強(qiáng)國際合作、提高治療藥物和診斷工具的可及性也是未來發(fā)展的重要方向。