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國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)
12個(gè)病種診療規(guī)范（2021年版）的通知

發(fā)布時(shí)間： 2021-05-13 來源: 醫(yī)政醫(yī)管局

國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕249號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委：

為進(jìn)一步提高兒童血液病、惡性腫瘤診療規(guī)范化水平，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，按照《關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大兒童血液病惡性腫瘤救治管理病種范圍的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕107號(hào)）要求，我委組織國家兒童醫(yī)學(xué)中心（北京兒童醫(yī)院）開展了兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)12個(gè)病種的診療規(guī)范制修訂工作，形成了相關(guān)病種診療規(guī)范（2021年版）?，F(xiàn)印發(fā)給你們（可在國家衛(wèi)生健康委網(wǎng)站醫(yī)政醫(yī)管欄目下載），請(qǐng)結(jié)合臨床診療實(shí)際參照?qǐng)?zhí)行。

兒童朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥診療規(guī)范 (2021年版)

一、概述

朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（ Langerhans cell histiocytosis, LCH）是兒童組織細(xì)胞疾病賊常見的類型，目前被認(rèn)為是一種髓系來源的炎性腫瘤性疾病，CD207 （langerin）陽性的組織細(xì)胞形成肉芽腫樣病變伴局部炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為 LCH 的病理特點(diǎn)，可累及全身各個(gè)臟器，以皮膚、骨骼、肺和垂體多見。臨床表現(xiàn)異質(zhì)性強(qiáng)，可表現(xiàn)為從自限性的皮疹或單個(gè)骨破壞到危及生命的多臟器損害。MAPK 通路的異常激活與本病的發(fā)生密切相關(guān)，約占 LCH 患兒的 85%，尤其是 BRAF V600E 突變見于 60%左右的 LCH 患兒。

二、適用范圍

滿足 LCH 確診指標(biāo)的患兒。

三、診斷

（一）臨床表現(xiàn)

LCH患者臨床癥狀由于受累器官多少和部位的不同差異很大，幾乎任何器官均可受累。

1.骨破壞：骨骼為L(zhǎng)CH賊常見受累部位，可見于70%以上的LCH患者，任何骨骼均可受累，但以扁平骨受累較多見。顱骨的溶骨性病變賊典型，椎骨、下頜骨、肋骨、骨盆骨和近端長(zhǎng)骨是典型的易受累部位。病變可由局部磕碰誘發(fā)，伴有疼痛，常伴有周圍軟組織受累。骨受累可能產(chǎn)生嚴(yán)重不可逆的并發(fā)癥，如眶骨受累引起視力損害或眼球突出，乳突受累引起傳導(dǎo)性耳聾，頜骨受累引起牙齒缺失以及椎骨受累引起的脊髓麻痹等。一些顱面骨（如眶骨、顳骨、乳突、顴骨、上下頜骨和其他顱底骨等）病變以及外耳道病變與中樞神經(jīng) 系統(tǒng)受累有較高的相關(guān)性，這些特殊部位即被稱為“中樞神經(jīng)系統(tǒng)危險(xiǎn)部位”。

2.皮疹：皮疹亦為常見癥狀，近50%的患者于起病早期出現(xiàn)，主要分布于軀干、頭皮和耳后。皮疹在疾病不同階段可有各種各樣的表現(xiàn)，包括紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、瘀點(diǎn)、囊泡、結(jié)痂的斑塊和脂溢樣病變，也可以存在生殖器或腹股溝區(qū)域的潰瘍性損傷。皮疹觸摸時(shí)有棘手感，脫痂后可留有色素脫失的白斑。各期皮疹可同時(shí)存在，常成批出現(xiàn)，此起彼伏。

3.淋巴結(jié)病變：通常為微痛性淋巴結(jié)腫大，頸部、腹腔、腹股溝、腋下或腹腔等部位的淋巴結(jié)受累較為常見。

4.肝臟病變：LCH肝臟受累是一個(gè)潛在進(jìn)展的過程，硬化性膽管炎是特征性表現(xiàn)，通?？蛇M(jìn)展為膽汁性肝硬化，因此， γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）升高是一個(gè)敏感的早期標(biāo)志物。

5.脾受累：表現(xiàn)為脾腫大，需注意鑒別肝硬化門脈高壓引起的脾腫大。

6.血液系統(tǒng)異常：血液系統(tǒng)受累表現(xiàn)為血常規(guī)兩系或兩系以上減低，可有嚴(yán)重的貧血和血小板減少，通常見于多系統(tǒng)受累患者。骨髓活檢僅可見到少量CD1a+的朗格罕細(xì)胞。噬血細(xì)胞綜合征在多系統(tǒng)受累患兒并不少見，尤其是伴有發(fā) 熱的患兒，是導(dǎo)致血細(xì)胞減少的機(jī)制之一。

7.肺受累：兒童LCH肺部受累通常是多系統(tǒng)病變的一部分，臨床表現(xiàn)常不典型，呼吸急促通常是第一個(gè)也是唯一的臨床征兆，此外也可表現(xiàn)為咳嗽，呼吸困難，胸腔積液和反復(fù)性氣胸。典型的影像學(xué)改變?yōu)槟ゲＡ印⒕W(wǎng)格樣或囊泡樣間實(shí) 質(zhì)病變，病變后期可出現(xiàn)囊泡性病變?nèi)诤?，出現(xiàn)肺大泡甚至張力性氣胸等嚴(yán)重病變。

8.中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：其病變類型主要有兩種。一種為朗格罕細(xì)胞浸潤(rùn)引起的病變，賊常見的表現(xiàn)為垂體浸潤(rùn),也可表現(xiàn)為顱內(nèi)占位性病變；另一種為神經(jīng)退行性病變，包括共濟(jì)失調(diào)、震顫、構(gòu)音障礙、吞咽困難、反射亢進(jìn)等表現(xiàn)。

9.胸腺受累：可以為單純胸腺受累或?yàn)槿矶嘞到y(tǒng)受累的一部分，通常表現(xiàn)為胸腺腫塊，需與其他縱隔腫塊（尤其是淋巴瘤）相鑒別。

10.甲狀腺受累：通常為多系統(tǒng)受累表現(xiàn)之一，由于朗格罕細(xì)胞浸潤(rùn)甲狀腺而引起的甲狀腺功能減退需與下丘腦-垂體受累所致區(qū)別開來。

11.外耳道分泌物:也是LCH的常見癥狀之一，多呈慢性反反復(fù)作，對(duì)抗生素不敏感，是由于外耳道皮膚被組織細(xì)胞浸潤(rùn)所致，查體可見耳道內(nèi)肉芽形成。

12.其他癥狀:如口腔黏膜受累可表現(xiàn)為潰瘍或牙齦腫脹，胃腸道黏膜受累可能引起嘔吐、腹痛、便秘、頑固性腹瀉等，此外，胰腺、腎臟及輸尿管也可偶爾被累及。

（二）輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血常規(guī)：無特異性改變，多器官受累者常有中度以上小細(xì)胞低色素性貧血。合并血液系統(tǒng)受累或脾功能亢進(jìn)的患兒可出現(xiàn)兩系至三系的血細(xì)胞減少。

（2）血生化：肝臟受累時(shí)可表現(xiàn)為肝功能不良（高膽紅素血癥，低白蛋白血癥，GGT、堿性磷酸酶及轉(zhuǎn)氨酶升高等）。合并尿崩癥可出現(xiàn)高鈉、高氯及血滲透壓升高。低蛋白血癥應(yīng)注意除外腸道受累丟失過多因素。

（3）尿比重及滲透壓測(cè)定：如尿比重小于1.005，或尿滲透壓低于200 mOsm/L，則提示垂體后葉受累可能。

（4）骨髓檢查：部分病例有骨髓增生低下，可見組織細(xì) 胞增多，罕見噬血現(xiàn)象。血常規(guī)表現(xiàn)為一系至三系血細(xì)胞減少或持續(xù)原因不明的發(fā)熱伴CRP升高，需警惕骨髓受累可能，進(jìn)一步需完善骨髓活檢免疫組化，找到CD1a陽性和（或） CD207（即Langerin）陽性的朗格罕細(xì)胞明確骨髓受累。

（5）內(nèi)分泌檢驗(yàn)：如促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇、胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1）、生長(zhǎng)激素、性激素、甲狀腺功能等檢查異常提示垂體或下丘腦受累，另外甲狀腺功能異常需警惕甲狀腺受累可能。

（6）噬血細(xì)胞綜合征相關(guān)指標(biāo)：少數(shù)LCH患者合并HLH，尤其是伴有反反復(fù)熱和血細(xì)胞減低的LCH患者，需完善HLH相關(guān)指標(biāo)，發(fā)熱、脾腫大、血細(xì)胞兩系以上減少，鐵蛋白≥500 μg/L，纖維蛋白原≤1.5 g/L或甘油三酯≥3.0 mmol/L，可溶性CD25>均數(shù)+2SD，NK細(xì)胞活性減低或缺乏，骨髓、脾臟、淋巴結(jié)等組織中可見噬血細(xì)胞，以上8條滿足5條標(biāo)準(zhǔn)則考慮合并噬血細(xì)胞綜合征。

2.影像學(xué)檢查

（1）超聲檢查：典型的肝臟浸潤(rùn)者B超可提示多發(fā)性硬化性膽管炎表現(xiàn)，可見膽囊周圍病變并伴有膽管狹窄和擴(kuò)張，同時(shí)可出現(xiàn)肝門淋巴結(jié)增大。局部超聲檢查亦是了解有無淺表淋巴結(jié)、胸腺或甲狀腺等部位受累的重要手段。

（2）X線檢查：平片檢查仍是明確LCH骨受累的基本檢查手段，胸部高分辨CT檢查對(duì)肺受累診斷意義大，平片對(duì)于顳部、眼眶、下頜和其他顱底骨的受累診斷意義較小，如高度懷疑上述部位受累需行相應(yīng)的CT檢查。X線檢查在LCH診斷和療效評(píng)估中具有重要的意義，但由于射線量的限制，應(yīng)盡量減少并采用低劑量CT。此外，核磁共振在中樞受累的診斷中意義較大。

（3）骨掃描：主要用于LCH骨髂受累的判斷，對(duì)活動(dòng)性骨病變意義比較大。

（4）PET-CT檢查：PET-CT可用于判斷惡性腫瘤全身受累部位，以及化療后了解是否有殘留活動(dòng)性病變，但由于LCH 并非高度增殖高度惡性的腫瘤，臨床需注意PET-CT有可能得到假陰性結(jié)果。

3.功能檢查

（1）肺功能：LCH肺受累時(shí)，肺功能常提示小氣道阻塞性通氣功能障礙，部分患者亦可出現(xiàn)限制或混合性通氣功能障礙。

（2）聽力、視力檢查等：是反映“中樞神經(jīng)系統(tǒng)危險(xiǎn)部位”受累重要的輔助手段。

4.組織病理檢查

賊常見的活檢部位為皮膚、骨、淋巴結(jié)等，典型病理所見光鏡下病灶部位可見大量朗格罕細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)還有嗜酸性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等不同程度的增生。隨著病程的進(jìn)展，病灶可呈黃色瘤樣或纖維化，可見局灶性壞死、出血，并可見含有含鐵血黃素顆粒的巨噬細(xì)胞。免疫組織化學(xué)染色CD1a、CD207（Langerin）、S-100蛋白、CD68、ATP酶、 α-D-甘露糖酶、花生凝集素陽性，電鏡下可找到具有 Birbeck顆粒的組織細(xì)胞與CD207陽性意義相同。病理檢查是確診LCH賊高效的依據(jù)，尤其是免疫組化CD1a和（或）CD207 陽性是診斷本病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

5.基因檢測(cè)

MAPK通路的相關(guān)基因檢測(cè)，如BRAF V600E突變檢測(cè)可以輔助診斷LCH并在治療過程中作為微小殘留病的監(jiān)測(cè)手段。

四、診斷

LCH的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查。病理檢查是確診本病賊高效的依據(jù)，尤其是免疫組化CD1a和（或）CD207陽性是診斷本病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，電鏡下找到具有Birbeck顆粒的組織細(xì)胞與CD207陽性意義相同。BRAF V600E突變有助于LCH的診斷。若臨床和影像學(xué)高度懷疑LCH，但病變位于特殊部位，如垂體、單個(gè)椎體及齒狀突等，為明確診斷行活檢術(shù)要權(quán)衡利弊，若不能明確診斷則需要臨床密切觀察隨診至少6個(gè)月，根據(jù)病情及時(shí)重新評(píng)估做活檢的必要性以及除外其他惡性腫瘤。

五、鑒別診斷

LCH可累及幾乎全身各個(gè)臟器，故根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)需與相應(yīng)系統(tǒng)的疾病相鑒別，鑒別點(diǎn)主要為活檢病理。

1.皮膚病變:LCH患者皮膚病變表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為斑丘疹、水皰疹、結(jié)節(jié)樣皮疹及潰瘍等，需與濕疹、脂溢性皮炎、新生兒紅斑、單純皰疹病毒感染、水痘、幼年黃色肉芽腫病等相鑒別。

2.骨骼病變:不同部位的骨質(zhì)病變需鑒別的疾病有差異，如顳骨病變需與慢性中耳炎、乳突炎、膽脂瘤、軟組織肉瘤等鑒別；眼眶病變則與眶前蜂窩織炎、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、視母細(xì)胞瘤、脂質(zhì)肉芽腫病等鑒別；顱骨、長(zhǎng)骨和椎骨等部位的病變?cè)缙谶€需與尤文肉瘤、骨肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、霍奇金病等相鑒別，少數(shù)情況，在幼兒尚需注意與肌纖維瘤病鑒別。而當(dāng)病變處于晚期或恢復(fù)期，鑒別診斷則更為困難，形成瘢痕的病變部位LCH細(xì)胞消失，較難通過活檢手段鑒別。

3.肺部病變:需注意除外某些肺部間實(shí)質(zhì)疾病，如卡氏肺囊蟲肺炎、支原體肺炎、粟粒性肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病等；與骨病變類似，當(dāng)肺部病變進(jìn)展為纖維化或蜂窩結(jié)構(gòu)時(shí)，LCH細(xì)胞消失，較難與其他病因所致囊性肺疾病相鑒別。

4.肝臟病變:肝臟受累主要表現(xiàn)為黃疸、肝功損害、低白蛋白血癥等，需要鑒別的疾病包括：慢性硬化性膽管炎、代謝性疾病、肝炎、惡性腫瘤膽道阻塞、先天性膽紅素代謝缺陷、新生兒血色病等。

5.內(nèi)分泌系統(tǒng)病變:主要為尿崩癥等內(nèi)分泌異常表現(xiàn)，需注意除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞瘤、下丘腦和垂體的其他病變等。

六、治療及隨訪

LCH治療原則是根據(jù)不同的受累部位進(jìn)行分組、分層治療；合理評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整化療方案；注意控制和預(yù)防感染；長(zhǎng)期隨訪，后遺癥的治療，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情反復(fù)。

1.治療前評(píng)估

（1）臨床評(píng)估：①完整病史：采集病史時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注發(fā) 熱、疼痛、腫脹、消瘦、厭食、腹瀉、呼吸困難、多飲多尿、反復(fù)性耳炎、皮疹、活動(dòng)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)改變以及香煙煙霧暴露史等。②體格檢查：除生命體征外，需關(guān)注患兒的生長(zhǎng) 發(fā)育情況、全身皮膚黏膜情況、身體各部位的腫脹或腫物、外耳道分泌物、牙齒、牙齦、淋巴結(jié)、氣促、呼吸困難、肝脾大小、腹水以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查（視乳頭水腫，顱神經(jīng)異常，小腦功能不良）等。③嚴(yán)格記錄出入量3天。

（2）輔助檢查評(píng)估：①常規(guī)檢查：血尿便常規(guī)、C反應(yīng) 蛋白、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、總蛋白、白蛋白、乳酸脫氫酶、紅細(xì)胞沉降率、鐵代謝、凝血功能、sCD25、骨髓細(xì) 胞學(xué)檢查、腹部超聲、胸部CT、肺功能檢查、全身骨骼X片、垂體和頭顱MRI、心電圖、心臟彩超、聽力檢查、眼壓、眼底、視力檢查、BRAF V600E等基因突變檢測(cè)等。②必要時(shí)檢查：對(duì)于有肝和脾受累、原因不明的血細(xì)胞減少或持續(xù)原因不明的發(fā)熱患者，需要實(shí)施骨髓活檢，將該樣本行免疫組化檢查，包括針對(duì)抗CD1a和（或）抗CD207(langerin)染色，以檢測(cè)LCH細(xì)胞；肺影像學(xué)異常且單純肺受累患兒需有肺活檢免疫組化結(jié)果證實(shí)；椎骨X線異常并可疑椎管內(nèi)占位患者需通過脊柱核磁檢查了解局部脊髓情況；由于放射線劑量比較大，僅在懷疑局部受累時(shí)做顳部CT、眼眶CT、上下頜CT、頸椎CT了解骨破壞情況；存在內(nèi)分泌異常表現(xiàn)（身材矮小、生長(zhǎng)落后、多飲、多尿等）患者需行甲狀腺功能、ACTH、皮質(zhì)醇、IGF-1、生長(zhǎng)激素、性激素等內(nèi)分泌檢查評(píng)估；不明原因的慢性腹瀉及影響生長(zhǎng)等吸收障礙表現(xiàn)的患者如高度懷疑LCH，但無法行其他部位活檢者，需行消化道內(nèi)鏡檢查及活檢。

2.疾病分組

（1）根據(jù)受累器官數(shù)目分組：①單器官受累組（single system LCH，SS-LCH）,包括骨（單發(fā)或多發(fā)）、皮膚、淋巴結(jié)、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、脾或少見部位（如胸腺、甲狀腺等）；②多器官受累組（multisystem LCH，MS-LCH）,病變累及一個(gè)以上器官。

（2）根據(jù)有無“危險(xiǎn)器官”（risk organ, RO）受累分組。①造血系統(tǒng)受累：可以伴或不伴BM受累，符合以下3條中的2條及以上：Ⅰ貧血：Hb<100 g/L,嬰兒Hb<90 g/L（除外缺鐵性貧血）；Ⅱ白細(xì)胞下降：<4.0×109 /L；Ⅲ血小板下降：<100×109 /L。骨髓受累：骨髓涂片中組織細(xì)胞CD1a或 Langerin陽性為明確的骨髓受累。骨髓低增生，噬血細(xì)胞增多，骨髓病態(tài)造血和（或）骨髓纖維化被認(rèn)為是繼發(fā)的現(xiàn)象。 ②脾臟受累：左鎖中線肋下>2 cm。③肝臟受累：右鎖中線肋下>3 cm和（或）肝功能不良，其中包括低蛋白（<55 g/L）、低白蛋白血癥（<25 g/L）和（或）組織病理診斷。

（3）按有無“危險(xiǎn)器官”受累分高危組（RO+組）和低危組（RO-組）。

3.疾病狀態(tài)評(píng)定及治療反應(yīng)評(píng)估

參考國際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)LCH-III方案（表1、2）。

4.治療方案

對(duì)于單發(fā)骨（除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)危險(xiǎn)部位）受累或單純皮膚受累患者，可先不予化療，每3個(gè)月評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況酌情予繼續(xù)觀察或開始化療。對(duì)于脊柱受累（如頸椎、胸椎、腰椎）的單發(fā)骨破壞，易出現(xiàn)脊髓損傷，建議配戴相關(guān) 支具并限制活動(dòng)，若合并脊髓受壓需要化療。

（1）一線治療：目前一線化療方案應(yīng)用比較多的是基于國際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)的LCH-III方案。具體方案如下：誘導(dǎo)治療1（1～6周）：長(zhǎng)春花堿（VBL）6 mg/m2 ，靜脈注射，每周1 次，共6次；醋酸潑尼松（PRED）40 mg/(m2 ·d)，口服，足量4周后2周減停；評(píng)估病情好轉(zhuǎn)可直接進(jìn)入維持治療。誘導(dǎo) 治療2（7～12周）：PRED為每周口服3 d，VBL用法不變。

維持治療：VBL每3周1次，PRED每3周口服5 天（劑量和用法同誘導(dǎo)治療），至總療程1年（部分單系統(tǒng)受累患兒總療程半年），多系統(tǒng)或有危險(xiǎn)器官受累患兒同時(shí)予6-巰基嘌呤片（6-MP）口服至療程結(jié)束，劑量50 mg/(m2 ·d)。

治療調(diào)整：①若無VBL可用長(zhǎng)春新堿（VCR）或長(zhǎng)春地辛（VDS）代替，VCR1.5 mg/m2 ，賊大量2 mg，VDS 3 mg/m2 ，賊大量4 mg。②6-MP的劑量需根據(jù)患兒具體耐受情況進(jìn)行調(diào) 整。③體重小于10 kg劑量調(diào)整：VBL 0.2 mg/kg，VDS 0.1 mg/kg。

長(zhǎng)春堿的不良反應(yīng)主要包括：神經(jīng)毒性、便秘、輕度血細(xì)胞減少，靜脈推注外滲后導(dǎo)致局部組織壞死，并在少數(shù)情況下出現(xiàn)脫發(fā)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)所有患者是否出現(xiàn)神經(jīng)病變，與兒童相比，這種并發(fā)癥更常見于青少年和成人。潑尼松可引起食欲過盛和體重增加（幾乎所有的患者）、情緒變化，有時(shí)還引起高血壓、高眼壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松和肌痛，在應(yīng) 用期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、眼壓和補(bǔ)充鈣劑。

（2）評(píng)估及分層治療：患兒在化療第6、12、25、52周、停藥后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年和3年均需行病情評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果酌情調(diào)整治療方案以及了解疾病反復(fù)情況。

（3）二線治療及補(bǔ)救治療：部分難治及反復(fù)LCH患者需行二線或補(bǔ)救治療，目前缺乏此類患者治療的隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)，只有病例報(bào)告和小型病例系列研究可指導(dǎo)這些患者的治療。一些反復(fù)或難治性LCH患兒對(duì)小劑量阿糖胞苷聯(lián)合長(zhǎng) 春花堿和糖皮質(zhì)激素的方案有治療反應(yīng)。同時(shí)，克拉屈濱聯(lián) 合大劑量阿糖胞苷已被用于治療難治性高危LCH患者。強(qiáng)化療緩解率高，但要注意化療后骨髓抑制時(shí)間長(zhǎng)，容易導(dǎo)致嚴(yán) 重感染、出血等并發(fā)癥。

（4）造血干細(xì)胞移植：目前在研的國際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)IV 方案正在進(jìn)行關(guān)于異基因造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)治療難治LCH的多中心的臨床試驗(yàn)。病例報(bào)告及小型病例系列研究提示，HSCT對(duì)于難治性高危LCH治療有效。

（5）靶向治療：基于LCH發(fā)病機(jī)制的賊新認(rèn)識(shí)，目前已有多項(xiàng)研究證明了BRAF V600E抑制劑治療難治反復(fù)LCH的有效性。但目前這些研究的隨訪時(shí)間都很短，大部分患者的隨訪時(shí)間不足1年，遠(yuǎn)期預(yù)后及不良反應(yīng)尚不確定。臨床使用需謹(jǐn)慎。

（6）支持治療：化療期間口服復(fù)方磺胺甲噁唑預(yù)防卡氏肺囊蟲肺炎；使用激素期間應(yīng)注意補(bǔ)充鈣劑；化療過程中合并骨髓抑制予粒細(xì)胞刺激因子、輸注紅細(xì)胞或血小板治療；合并缺鐵性貧血的患兒予補(bǔ)充鐵劑治療；對(duì)繼發(fā)尿崩癥的予垂體后葉激素治療。

七、轉(zhuǎn)診條件

（一）從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診到下級(jí)或基層醫(yī)院

1.LCH明確；

2.治療方案確定且后續(xù)治療可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完成。

（二）從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院

1.擬診LCH但無法明確診斷；

2.新診斷LCH，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無治療條件；

3.難治LCH，一線方案治療評(píng)估進(jìn)展，或反復(fù)反復(fù)。

附：

表1.LCH疾病狀態(tài)評(píng)定

表2.LCH治療反應(yīng)評(píng)估

表1 LCH疾病狀態(tài)評(píng)定

疾病狀態(tài)
疾病無活動(dòng)	治好	所有癥狀體征有效消退
疾病活動(dòng)	好轉(zhuǎn)	癥狀體征及原有病灶好轉(zhuǎn)，沒有新發(fā)病灶
	混合	癥狀體征及原有病灶好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)新發(fā)病灶
	穩(wěn)定	原有病灶無好轉(zhuǎn)及加重，無新發(fā)病灶
	進(jìn)展	原有癥狀體征或病灶進(jìn)展和（或）出現(xiàn)新發(fā)病灶