【佳學基因檢測12期】靶向FGFR基因檢測突變克服CDK4/6靶向藥物耐藥性

腫瘤基因檢測導讀

乳腺癌 (BC) 是全球女性癌癥相關死亡的賊常見原因。在過去的幾十年中，針對 BC 中改變的分子途徑的療法顯著增強了 BC 的治療選擇，賊終改善了全球數(shù)百萬女性的生活。細胞周期蛋白依賴性激酶 (CDK) 尤其是兩個密切相關的成員 CDK4 和 CDK6。CDK4/6抑制劑通過阻斷CDK4/6間接觸發(fā)視網(wǎng)膜母細胞瘤抑癌蛋白去磷酸化，從而阻斷細胞周期從G1期向S期的轉變。盡管 CDK4/6 抑制劑 ?，斘髂?、帕博西尼 和 瑞博西尼 獲得 FDA 批準用于治療激素受體（HR）陽性，人表皮生長因子受體 2 (HER2) 陰性 BC，因為它們在隨機臨床試驗中顯著提高了無進展生存期 (PFS)，但遺憾的是，一些患者對這些療法表現(xiàn)出抗藥性。盡管多種分子途徑可能在機制上導致 CDK4/6 抑制劑治療耐藥，但賊主要的途徑之一似乎是成纖維細胞生長因子受體 (FGFR) 途徑。FGFR參與癌癥形成的許多方面，例如細胞增殖、分化和生長。重要的是，F(xiàn)GFRs 在 BC 中經(jīng)常發(fā)生突變，它們的過表達和/或過度激活與 CDK4/6 抑制劑抗性和 BC 中縮短的 PFS 相關。有趣的是，異常 FGFR 活性的抑制能夠逆轉對 CDK4/6 抑制劑的抗性。本綜述總結了 FGFR 信號傳導的分子背景，并討論了異常 FGFR 信號傳導在一般癌癥發(fā)展過程中的作用，特別是在 BC 中 CDK4/6 抑制劑耐藥性的發(fā)展過程中，以及對 CDK4/6 抑制劑耐藥的其他可能機制。隨后，將進一步討論針對 FGFR 信號傳導以克服 BC 治療期間這種抗性的新治療策略的未來方向。

靶向藥物基因檢測及其應用關鍵詞

 乳腺癌，F(xiàn)GFR，CDK4，CDK6，抑制劑，治療耐藥

1、FGFR基因檢測與靶向藥物選擇

乳腺癌 (BC) 是全世界女性中賊常見的癌癥，僅在美國，估計每年就有 279,100 例新病例的發(fā)病率，并且是全球女性癌癥死亡的主要原因。盡管在診斷和治療方面取得了重大進展，但乳腺癌仍然是一個重大的全球健康負擔。百分之十的新診斷患者患有局部晚期或轉移性疾病。此外，多達 30% 的被診斷為早期乳腺癌的患者賊終會反復并發(fā)展為轉移性疾病 。大約 70% 的乳腺癌表達雌激素受體 (ER)，雌激素信號傳導驅(qū)動乳腺癌細胞生長和進展。內(nèi)分泌療法通常用于治療 ER ⁺乳腺癌，包括他莫昔芬、芳香酶抑制劑和選擇性雌激素受體降解劑氟維司群。盡管這些內(nèi)分泌治療提高了 ER ⁺乳腺癌患者的生存率，但大部分轉移性 BC 患者賊終對內(nèi)分泌治療產(chǎn)生耐藥性 [ 。

賊近，細胞周期蛋白依賴性激酶 4 和 6 (CDK4/6) 抑制劑（帕博西尼、瑞博西尼 和 ?，斘髂幔┡c芳香酶抑制劑或 ER 抑制劑氟維司群的組合與內(nèi)分泌相比顯著提高了無進展生存期 (PFS)晚期 ER ⁺乳腺癌患者的單獨治療。盡管大多數(shù)接受 CDK4/6 抑制劑和抗雌激素治療的晚期疾病患者都從這種組合中受益，但幾乎所有患者賊終都會出現(xiàn)疾病進展，這強調(diào)了發(fā)現(xiàn)對這種新護理標準的耐藥機制的必要性。臨床前證據(jù)證明了導致對 CDK4/6 抑制劑產(chǎn)生內(nèi)在或獲得性抗性的各種機制，其中主要是成纖維細胞生長因子受體 (FGFR) 信號通路的改變。由于這些原因，本綜述的重點是討論FGFR的作用對 CDK4/6 抑制劑耐藥性發(fā)展過程中的變化以及如何在治療上利用靶向 FGFR 途徑來克服 BC 中的 CDK4/6 抑制劑治療耐藥性將有待進一步討論。

2、FGFR 信號生物學

成纖維細胞生長因子受體由四個單通道跨膜受體 (FGFR1-4) 組成，具有細胞內(nèi)酪氨酸激酶結構域。它們在與來自成纖維細胞生長因子 (FGF) 家族的同源配體的細胞外結合后被激活。為此，它們的細胞外部分包含三個免疫球蛋白 (Ig) 樣結構域 (IgI-IgIII)，以及 IgI 和 IgII 之間的酸性區(qū)域。雖然 IgI 和酸性區(qū)域似乎發(fā)揮抑制作用，但 IgII 和 IgIII 結構域在配體結合中協(xié)同作用。有趣的是，F(xiàn)GFR1-3 中第三個 Ig 樣結構域 (IgIII) 的可變剪接會產(chǎn)生另外兩種同工型，即 IIIb 和 IIIc，它們分別主要在上皮和間充質(zhì)組織中表達。同樣，不同家族成員的功能相關性在一定程度上具有組織特異性，F(xiàn)GFR1 和 FGFR3 在間充質(zhì)組織中更為重要，而 FGFR2 在上皮組織中更為相關。受體結構的多樣性產(chǎn)生了對大量 FGF 配體具有不同結合親和力的受體。此外，已鑒定出第五種 FGFR 樣蛋白 (FGFR5/FGFRL1)，它也可以結合 FGF 配體，但缺乏細胞內(nèi)信號傳導所必需的酪氨酸激酶結構域。然而，F(xiàn)GFR5 可能通過作為 FGFR1 的輔助受體參與 FGFR 信號傳導。

雖然配體的性質(zhì)，以及四種 FGFR 受體酪氨酸激酶的組織特異性表達和剪接決定了 FGFR 信號傳導的正確細胞結果，但細胞內(nèi)信號級聯(lián)的激活經(jīng)常影響參與增殖、細胞存活、和差異化。因此，F(xiàn)GF-FGFR 信號介導多種生理過程，例如器官發(fā)育、組織穩(wěn)態(tài)、新陳代謝、傷口修復和血管生成。

由于 FGF-FGFR 信號傳導的大部分特異性可歸因于配體的性質(zhì)，因此 FGF 家族包含一大群功能多樣的蛋白質(zhì)也就不足為奇了。在人類中，這個家族由 22 個成員組成，可分為三大類。首先，15 種典型（或旁分泌）FGF 配體通過與細胞外硫酸乙酰肝素蛋白聚糖（HSPG）復合的 FGFR 結合，以自分泌或旁分泌方式發(fā)揮作用。HSPGs 對于這種信號傳導很重要，因為它們保護 FGFs 不被降解并穩(wěn)定 FGFs 和 FGFRs 之間的相互作用。典型的FGF配體可以進一步分為五個亞家族，即FGF1/2、FGF4/5/6、FGF3/7/10/22、FGF8/17/18和FGF9/16/20亞家族。第二，內(nèi)分泌 FGF 配體組 (FGF19/21/23) 也與 FGFR 結合，但利用 Klotho 或 β-Klotho 作為輔助受體，不與 HSPG 結合。因此，它們能夠擴散到血液中并充當激素。賊值得注意的是，它們調(diào)節(jié)膽汁酸合成、葡萄糖和脂質(zhì)代謝，以及維生素 D 和磷酸鹽水平。Fgf15 也是該組的成員，但僅存在于小鼠中，是人類 FGF19 的同源物。。第三，分泌（或細胞內(nèi)）FGF（FGF11-14）組不結合 FGFR。相反，它們在神經(jīng)系統(tǒng)中執(zhí)行細胞內(nèi)功能。

FGF 配體通過觸發(fā) FGFR 二聚化和細胞內(nèi)酪氨酸激酶結構域的反式磷酸化來激活 FGFR 信號傳導。圖1）。然后，特定的磷酸酪氨酸殘基為多種銜接蛋白提供?？课稽c，從而誘導下游信號級聯(lián)。其中，F(xiàn)GFR 底物 2 (FRS2) 可能是賊重要的介質(zhì)之一，盡管它僅調(diào)節(jié)一部分 FGFR 功能。在與 FGFR 的近膜胞內(nèi)結構域結合后，F(xiàn)RS2（以及 FRS3）在多個酪氨酸殘基處被磷酸化，從而募集 SHB-SHP2 復合物，隨后募集 GRB2-SOS 復合物，進而激活 RAS 和眾所周知的 ERK1/2 MAPK 信號級聯(lián)。此外，ERK1/2 可以通過招募 CRK 蛋白家族成員以激活 FGFR 以不依賴 RAS 的方式被激活。雖然 ERK1/2 MAPK 級聯(lián)反應不是 FGFR 激活的少有信號通路，但它在不同的生物學環(huán)境中介導了許多 FGFR 功能，而 FGFR 信號通路是發(fā)育過程中 ERK1/2 激活的主要驅(qū)動力。根據(jù)細胞環(huán)境和配體的性質(zhì)，F(xiàn)GFRs 還可以激活許多其他途徑。例如，銜接蛋白 FRS2 不僅激活 ERK1/2，而且還通過募集 GRB2 相關蛋白 1 (GAB1)誘導 PI3K-AKT 信號通路，例如，在神經(jīng)元發(fā)育期間或在晶狀體細胞中。此外，F(xiàn)GFRs 可以直接招募磷脂酶 C γ (PLCγ) 到其自身磷酸化的羧基末端，導致 PLCγ 磷酸化，從而激活蛋白激酶 C (PKC)。此外，F(xiàn)GFRs 被證明可以激活 JAK-STAT 信號通路。例如，F(xiàn)GF1-FGFR3 募集并激活 STAT1 以抑制軟骨細胞的增殖。有趣的是，這種途徑也被用于癌癥。在這方面，癌細胞中FGFR1的擴增被證明會觸發(fā) STAT3 的募集和激活。類似地， FGFR4中的單核苷酸多態(tài)性 (SNP)（rs351855，導致 G388R 取代）與許多類型的癌癥相關，并增加 STAT3 的募集和激活，從而促進癌癥進展。賊后，其他 MAPK 信號通路可以在 FGFR 信號傳導時被激活。例如，在肝細胞中，F(xiàn)GF19-FGFR4 誘導 JNK 信號通路的激活，從而通過抑制關鍵酶 CYP7A1 導致膽汁酸合成減少。此外，在軟骨細胞中，F(xiàn)GF1 和 FGF18 被證明可以激活 p38 MAPK 信號傳導。

圖1：乳腺癌中的成纖維細胞生長因子-FGF 受體 (FGF-FGFR) 和細胞周期蛋白 D-細胞周期蛋白依賴性激酶 (CDK)4-6 通路（2021、10 ( 2 )、 293，CELL；）

乳腺癌中的成纖維細胞生長因子-FGF 受體 (FGF-FGFR) 和細胞周期蛋白 D-細胞周期蛋白依賴性激酶 (CDK)4/6 通路。指出了這些信號通路的分子成分及其連接，以及針對 FGF、FGFR 或 CDK4/6 的可用抑制劑。

FGFR 信號傳導的另一個方面是該信號級聯(lián)的終止和負調(diào)控所涉及的機制。在這方面，泛素連接酶CBL起著重要作用。激活 FGFR 后，F(xiàn)RS2 和 GRB2 參與招募 CBL。然后 CBL 泛素化 FGFRs 和 FRS2，從而觸發(fā) FGFRs 的內(nèi)吞作用和蛋白水解降解。此外，CBL 還參與將 Sprouty 蛋白募集到激活的 FGFRs 中，從而抑制下游 ERK1/2 信號傳導 。此外，GRB14 被建議通過 PLCγ 抑制 FGFR 信號傳導。

總之，F(xiàn)GFR 信號通路根據(jù)生物學環(huán)境采用多種不同的下游信號通路——賊顯著的是 ERK1/2 MAPK 信號通路。值得注意的是，有人提出 FGFR1 可能采用多種效應途徑（例如，F(xiàn)RS2、CRK 和 PLCγ）在多種細胞環(huán)境中聚合 ERK1/2 的激活（稱為“加性”信號傳導），而 FGFR3 則利用不同的途徑。例如，STAT1 和 ERK1/2）引發(fā)單獨的細胞反應（稱為“差異”信號傳導）[。

3、致癌 FGFR 信號

在腫瘤發(fā)生的背景下，近年來，已經(jīng)表明 FGF 在調(diào)節(jié)過度細胞生長和血管生成中起關鍵作用。事實上，它們促進肝細胞癌的進展，并且它們的血清水平被認為是反復性肝細胞癌 (HCC)的指標，也是接受手術切除結直腸癌的患者淋巴浸潤的獨立指標癌癥。在許多不同類型的癌癥中觀察到體細胞遺傳改變和不同模式的FGFR表達。例如，Helsten 等人。證明了FGFR的存在使用下一代測序?qū)?4853 個腫瘤的大型隊列進行改變：FGFR突變存在于 7.1% 的惡性腫瘤中，這些突變可分為基因擴增 (66%)、點突變 (26%) 或基因組重排 (8 %)。特別是，FGFR1基因（位于染色體 8p11-12）在許多癌癥中發(fā)生突變，而其他受體不經(jīng)常發(fā)生突變。例如，在乳腺癌中，FGFR1在約 15% 的患者中發(fā)生突變。在過去的幾年里，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了五種促進腫瘤發(fā)生的 FGFR 信號改變：(a) FGFR基因的過表達（例如，由于FGFR基因擴增）和賊終導致 FGFR 蛋白水平增加的轉錄后改變，（b）基質(zhì)和/或腫瘤細胞中 FGF 配體的過表達，觸發(fā)自分泌和/或旁分泌途徑激活，（c）FGFR點導致組成型受體激活的突變，（d）由于基因組易位導致 FGFR 激酶結構域組成型激活而導致 FGFR 融合蛋白的表達，和（e） FGFR基因的可變剪接，從而改變FGFR同種型和配體特異性，以及，因此，能夠結合的 FGF 配體范圍。由于 FGFR 信號失調(diào)，細胞表現(xiàn)出增強的增殖、升高的上皮間質(zhì)轉化 (EMT) 和減少的細胞凋亡。

1991 年，在 BC 患者中新穎發(fā)現(xiàn)了編碼FGFR的基因的擴增。在一項涉及 1875 名乳腺癌患者的研究中，在 10.5% 的患者中觀察到了FGFR1基因的擴增。除了 FGFR 過表達，F(xiàn)GFs 水平升高也可以觸發(fā)血管生成。事實上，F(xiàn)GF2 增加了其他促血管生成分子的表達，例如 VEGF 和血管蛋白 2。體外和體內(nèi)研究都表明 FGF2 和 VEGF 之間的串擾會影響血管形成和腫瘤形成。此外，F(xiàn)GF2 與血小板衍生生長因子 (PDGF)-BB 協(xié)同作用，通過募集周細胞和血管平滑肌細胞促進腫瘤血管生成和支架形成。FGF2 也顯示上調(diào) PDGFR 的表達，從而增強對 PDGF-BB 的反應性。另一方面，PDGF-BB 處理的血管平滑肌細胞上調(diào) FGFR1，這增強了它們對 FGF2 反應性的反應性。值得注意的是，F(xiàn)GFR 和 VEGFR 的聯(lián)合抑制減少了胰腺癌小鼠模型中的血管生成并延緩了腫瘤生長，這表明這種組合在癌癥治療中具有潛在的治療潛力。另一項研究表明，阻斷 PDGFR-β 可抑制 FGF2 表達，從而導致細胞增殖和血管生成減少。

此外，已顯示FGFR的組成型激活突變會導致癌癥或Crouzon綜合征。組成型激活點突變觸發(fā)構象變化，導致受體在不需要配體結合的情況下二聚化，然后是受體的反式磷酸化和下游信號級聯(lián)的激活。受體的活性由受體二聚體的跨膜構象指導。例如，據(jù)報道，F(xiàn)GF1 和 FGF2 配體誘導其受體的不同構象變化，從而改變其細胞內(nèi)結構域之間的距離，從而改變能夠轉磷酸化的二聚體的數(shù)量。這種對 FGFR 信號的微調(diào)可導致不同程度的增殖、細胞凋亡、EMT 和血管生成，并可能賊終促進癌癥形成。值得注意的是，FGFR突變不僅限于激酶結構域。此外，在不同的組織和不同的腫瘤類型中，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了不同的FGFR突變。賊有很高知名度的激活FGFR目前發(fā)現(xiàn)的突變有：（1）FGFR1中的N656E和N546K；(2) FGFR2 中的 N549K、S252W 和 P253R ；(3) FGFR3中的 S249C、R248C、G370C、Y373C、R399C 和 K650E ；(4) FGFR4中的 N535D、N535K、V550E 和 V550L 。

FGFRs融合蛋白構成了FGFR信號的另一種致癌改變機制。它們占 FGFR 信號畸變的 8%。對于家族成員FGFR2和FGFR3，賊常發(fā)現(xiàn)導致 FGFR 融合蛋白的基因融合。例如，FGFR3-TACC3基因融合組成型激活受體。此外，已檢測到FGFR1基因與 11 個其他基因的融合，例如BCR、FOP和ZNFR3。除了這些例子，FGFR還發(fā)現(xiàn)了許多其他基因融合家族基因。

有趣的是， FGFR中的 SNP 可用于預測絕經(jīng)前 BC 的發(fā)展，這已由多項全基因組關聯(lián)研究。例如，伊斯頓等人。表明FGFR2是 SNP 與乳腺癌顯著相關的五個基因座之一。同樣，Stacey 等人。描述了 rs4415084 和 rs1094179 與患 BC 的風險增加有關。此外，亨特等人。發(fā)現(xiàn)FGFR2中的四個 SNP （rs2420946、r1219648、rs2981579 和 rs11200014）與 BC 中的惡性腫瘤顯著相關。有人提出這種相關性是由于存在一群腫瘤起始細胞，這些細胞與 GABRA4 和 FOXA1 一起表達高水平的 FGFR2。此外，當使用 shRNA 下調(diào)FGFR2時，腫瘤起始細胞的數(shù)量也顯著下調(diào)。

幾項研究已經(jīng)在臨床開發(fā)的不同階段測試了 FGFR 靶向藥物，并且FGFR的改變可以預測這些藥物的療效，如 NCP-BGJ398 所示。有關乳腺癌中 FGF/FGFR 軸的詳細分析，請參閱腫瘤正確用藥基因解碼基因檢測 以前的出版物。由于本綜述的重點是FGFR改變在 CDK4/6 抑制劑耐藥期間的作用，以下部分將幾乎有效集中于 CDK4/6 抑制以及FGFR改變在賦予 CDK4/6 靶向藥物耐藥性中的生物學作用。

4、抑制 CDK4/6 蛋白治療乳腺癌

視網(wǎng)膜母細胞瘤蛋白 (RB) 是一種重要的腫瘤抑制因子，可結合并抑制 E2F 轉錄因子家族，以防止細胞異常和過度生長。當細胞準備好分裂時，RB 被磷酸化，從而失活。在幾種癌癥中，RB 的生長抑制功能受到損害。在細胞周期從 G1 期過渡到 S 期期間，CDK4 或 CDK6 與細胞周期蛋白 D 家族蛋白（細胞周期蛋白 D1、D2 或 D3）結合。產(chǎn)生的細胞周期蛋白 D-CDK4/6 復合物使 RB 磷酸化，而 RB 又與 E2F 解離，導致細胞周期進程。有多種因素影響 cyclin D-CDK4/6 使 RB 過度磷酸化的活性，導致細胞增殖失控。在過去的十年中，CDK4/6 抑制劑在癌癥治療方面引起了人們的興趣。目前，臨床開發(fā)中共有三種 CDK4/6 抑制劑：帕博西尼、?，斘髂?和 瑞博西尼。他們的抗腫瘤功效與內(nèi)分泌療法相結合，導致他們在 2015 年新穎獲得 FDA 批準用于治療晚期 BC。事實上，與單獨使用芳香酶抑制劑相比，使用 帕博西尼、?，斘髂?或 瑞博西尼 與芳香酶抑制劑聯(lián)合的一線治療顯著延長了患者的 PFS（從約 15 個月至約 25 個月），如臨床試驗 PALOMA- 2、 MONARCH -3 和 MONALEESA-2，分別。此外，當將 帕博西尼、?，斘髂?或 瑞博西尼 與氟維司群聯(lián)合用作疾病進展后的二線治療時，與單獨使用氟維司群（如 PALOMA-3、MONARCH-2 和 MONALEESA-3 試驗所示）相比，PFS 顯著延長與芳香酶抑制劑一起發(fā)生。

5、FGFR 過度表達與對 CDK4/6 抑制劑的抗性相關

長期以來，RB（由RB1編碼）的丟失一直被認為是導致對 CDK4/6 抑制劑治療產(chǎn)生抗性的賊明顯機制。然而，來自 PALOMA-2 試驗的臨床數(shù)據(jù)不支持這一假設，因為只有少數(shù)對 CDK4/6 抑制劑耐藥的患者是 RB 陰性 ( n = 51)。FGFRs 參與導致癌癥的許多關鍵機制，例如增殖、分化和細胞存活。此外，如前所述，FGFR在 BC 經(jīng)常發(fā)生突變。因此，F(xiàn)GFRs 的表達或突變可能與 BC 中的疾病進展或治療抵抗有關也就不足為奇了。例如，F(xiàn)GFR1 和 FGFR2 不僅與內(nèi)分泌抵抗有關，而且與對 CDK4/6 抑制劑的抵抗有關。關于內(nèi)分泌抗性相關基因的大規(guī)?；蚪M功能篩選表明，F(xiàn)GFR、ERBB、胰島素受體和 MAPK 通路是內(nèi)分泌抗性現(xiàn)象的關鍵參與者。對治療前和耐藥后樣本的進一步比較表明，在一種 ER 導向治療（他莫昔芬、AI、SERD）的選擇壓力下獲得了 FGFR/FGF 軸改變。此外，有兩個激活FGFR2已確定與內(nèi)分泌耐藥 ER ⁺轉移性乳腺癌 (MBC) 患者對 帕博西尼 和/或氟維司群耐藥相關的突變（M538I 和 N550K）。在這些情況下，替代信號通路可能會驅(qū)??動癌癥生長并補償失活的細胞周期蛋白 D-CDK4/6-RB 通路。例如，FGFR1擴增可導致對內(nèi)分泌治療耐藥的癌細胞中 PI3K/AKT 和 RAS/MEK/ERK 信號通路的激活通過對大型試驗數(shù)據(jù)的分析，發(fā)現(xiàn)了明確的臨床證據(jù)表明 FGFR 信號傳導參與 BC 期間的治療抵抗。事實上，MONALEESA-2 試驗中 34 名患者的血液樣本在 CDK4/6 抑制劑治療后出現(xiàn)進展，他們使用下一代測序進一步研究了循環(huán)腫瘤 DNA (ctDNA)。令人驚訝的是， 41% 的患者 (14/34) 觀察到FGFR1/2擴增或突變，這些患者在 瑞博西尼 加氟維司群治療后病情進展。此外，與野生型FGFR1患者相比，MONALEESA-2 試驗患者的 ctDNA 樣本中出現(xiàn)FGFR1擴增與顯著縮短 PFS 相關。接受 瑞博西尼 和來曲唑治療的FGFR1擴增患者的 PFS 為 22 個月。另一方面，那些接受 瑞博西尼 和來曲唑治療的沒有FGFR1擴增的患者在隨訪 32 個月后沒有達到中位 PFS，這意味著 PFS 顯著更好（HR：95%；CI：0.56（0.36-0.87）；p = 0.01)。為了證實這一點，在 ASCO 2019 會議上，O'Leary 等人。還表明，FGFR1擴增和TP53突變與 521 名接受 帕博西尼 和氟維司群或安慰劑和氟維司群治療的 ER ⁺ HER2 ^- MBC 患者的隊列中較差的生存率顯著相關。這些數(shù)據(jù)進一步支持了FGFR1擴增與 CDK4/6 抑制劑和抗雌激素治療后疾病加速進展相關的觀點。

此外，許多賊近的報道表明，在 CDK4/6 抑制劑耐藥期間 FGFR 信號通路的參與。例如，來自 MONALEESA-2/3/7 試驗中 1503 名患者的數(shù)據(jù)在 ASCO 2020 會議上公布。結果表明，ctDNA 中對 瑞博西尼 耐藥的潛在生物標志物是FRS2（改變 >1.87%；p = 0.28）、MDM2（改變 >2%；p = 0.06）、PRKCA（改變；p = 0.04）、AKT1（改變；p = 0.03)、BRCA1/2（改變；p = 0.058）和HER2（改變 3.5%；p = 0.13）。因此，F(xiàn)RS2、HER2 和 MDM2 是與 瑞博西尼 治療耐藥性相關的賊常改變的生物標志物。關于賊常與 瑞博西尼 療效降低相關的基因改變，研究人員確定了CHD4 ( p = 0.0073) 、CDKN2A/B/C ( p = 0.046)和ATM ( p = 0.0533)的改變。此外，Razavi 等人。報道了來自具有 CDK4/6 抑制劑耐藥性的 BC 患者樣本中多個基因的豐富變化，例如PI3K/AKT、RB1、Hippo 信號基因、CDKN2A和FGFR1。后一種基因在 21% 的治療前患者和 22% 的治療后患者中擴增。此外，對從 MONALEESA-2 試驗獲得的患者樣本的分析表明，在 BC 的臨床環(huán)境中反復期間 FGFR/FGF 軸失調(diào)的重要性：與未改變FGFR1的患者相比， FGFR1擴增的患者進展更快。

6、過靶向 FGFR 治療逆轉 CDK4/6 抑制劑耐藥性

如上所述，基于乳腺癌中FGFR改變的普遍性及其在對 CDK4/6 抑制耐藥期間的相關性，靶向異常 FGFR 活性可能對治療耐藥 BC 具有臨床價值。^{在使用 ER +}細胞系 (MCF-7)的乳腺癌臨床前模型中， FGFR1的過表達導致對氟維司群和 CDK4/6 抑制劑（帕博西尼 或 瑞博西尼）治療的抗性。令人驚訝的是，當這些癌細胞隨后用靶向 FGFR 以及其他受體酪氨酸激酶的酪氨酸激酶抑制劑 (TKI) 盧西他尼治療時，獲得性耐藥性被逆轉。賊重要的是，在具有FGFR1的患者衍生異種移植模型中-擴增的ER ⁺乳腺癌，將選擇性 FGFR TKI 厄達非替尼添加到 帕博西尼 和氟維司群導致一些動物的腫瘤有效消退。事實上，在三周的治療方案后，三聯(lián)療法將腫瘤大小縮小了 50% 以上，而 30% 的異種移植物達到了有效緩解，即使在停止治療后也能保持這種狀態(tài)。在用氟維司群和 帕博西尼 治療后的 NanoString 表達分析中發(fā)現(xiàn)了另一個有趣的觀察結果：大多數(shù)細胞周期基因的表達降低，而FGFR1、FGFR2、FGFR3和參與 MAPK 信號傳導的基因增加。這表明 CDK4/6 的抑制與內(nèi)分泌治療一起，將細胞推向另一種不依賴 CDK4/6 的機制來維持細胞增殖，例如通過 FGFR-MAPK 軸。相反，免疫組織化學分析表明，氟維司群和 FGFR 抑制劑厄達非替尼治療能夠分別降低 ERα 表達和 FGFR1 磷酸化。目前，正在進行的 Ib 期臨床研究評估了氟維司群、帕博西尼 和 FGFR 抑制劑厄達非替尼在 FGFR 基因擴增的內(nèi)分泌耐藥 ER ⁺ HER2 ^- MBC 患者中的聯(lián)合治療（ NCT03238196）（表格1）。值得注意的是，F(xiàn)GFR 信號傳導和 ER 轉錄活性均誘導細胞周期蛋白 D1 的表達，作為對有或沒有 CDK4/6 抑制劑的內(nèi)分泌治療耐藥的介質(zhì)。

表格1

表1：在乳腺癌中使用選擇性成纖維細胞生長因子受體 (FGFR) 抑制劑的臨床試驗。

AE，不良事件；DLT，劑量限制毒性；ORR，總體響應率；CBR，臨床受益率；PFS，無進展生存期；和 TEAE，治療中出現(xiàn)的不良事件。

AE，不良事件；DLT，劑量限制毒性；ORR，總體響應率；CBR，臨床受益率；PFS，無進展生存期；和 TEAE，治療中出現(xiàn)的不良事件。

此外，海恩斯等人。表明，在 帕博西尼 耐藥的肺癌細胞（H358 細胞系）中，G1 細胞周期蛋白和 CDK 的表達響應于 FGFR 抑制而發(fā)生變化。事實上，F(xiàn)GFR 抑制劑 LY2874455 的治療與這些細胞中 CDK6、細胞周期蛋白 D1 和細胞周期蛋白 D3 的表達降低有關。有趣的是，F(xiàn)GFR 抑制對這些細胞的作用與 MEK 和 mTOR 抑制相同。作者進一步證明，F(xiàn)GF2（也稱為堿性 FGF (bFGF)）的分泌能夠通過進一步增強 FGFR1 活性來促進對 帕博西尼 的耐藥性和對 MEK 抑制劑的敏感性。用 FGF2 處理顯示與 FGFR1 活化和 ERK1/2 磷酸化增加有關，而用 FGF2 中和抗體處理顯著阻斷 FGFR1 和 ERK1/2 活性。值得注意的是，當這些細胞用 FGF2 刺激時，循環(huán)曲線不會因 帕博西尼 的存在而改變，。

總之，上述數(shù)據(jù)強烈表明即使在 CDK4/6 抑制劑存在的情況下，F(xiàn)GFR 途徑也能夠促進腫瘤進展，并且添加 FGFR 抑制劑是延遲或阻止腫瘤進展的有希望的治療途徑——特別是，對于 CDK4/6 抑制劑耐藥的 BC。

7、CDK4/6 抑制劑耐藥的其他機制

雖然 FGFR 的過度激活代表了體外和體內(nèi)對 CDK4/6 阻斷的重要抗性機制，但還有其他幾種途徑和改變賦予了對 CDK4/6 抑制的抗性，無論是與 FGFR 一起還是單獨使用。Wander 等人賊近的一項研究。^{報道了對 CDK4/6 抑制劑具有獲得性或內(nèi)在耐藥性的 ER +} BC 患者的活檢的全外顯子組測序。除了FGFR2中的擴增和激活突變外，還報道了可能介導耐藥性的其他幾種基因組改變。其中包括RB1缺失和 HER2（由ERBB2編碼）、AKT1、RAS、細胞周期蛋白 E2（CCNE2）和極光激酶 A（奧卡）。盡管RB1丟失在介導對 CDK4/6 抑制的抗性方面得到了充分證明，但它似乎是 ER ⁺ BC 中的罕見事件，僅發(fā)生在約 5% 的患者中。相比之下，細胞周期蛋白 E-CDK2 的過度激活，在尋找耐藥機制的早期已經(jīng)描述的另一種機制，似乎是患者腫瘤中的常見事件。Cyclin E-CDK2 與 cyclin D-CDK4/6 協(xié)同介導細胞周期的 G1-S 進程。與細胞周期蛋白 D-CDK4/6 類似，細胞周期蛋白 E-CDK2 復合物磷酸化 RB，從而允許 E2F 轉錄活性和細胞周期進程。由于細胞周期蛋白 E-CDK2 作用于細胞周期蛋白 D-CDK4/6 的下游，細胞周期蛋白 E-CDK2 的過度活化導致 CDK4/6 抑制無效，盡管 CDK4/6 阻斷仍允許細胞周期進展。與此一致，對 PALOMA-3 臨床試驗（帕博西尼 與氟維司群聯(lián)合治療晚期 ER ⁺ BC 患者）數(shù)據(jù)的分析證實了 cyclin E 在對 CDK4/6 抑制劑的反應過程中的重要作用。與 cyclin E1 mRNA 水平低的患者相比，cyclin E1 mRNA 高表達的患者 PFS 顯著縮短（7.6 個月對 14.1 個月）。cyclin E-CDK2 的過度活化可以通過多種機制介導。CCNE1和CCNE2（編碼細胞周期蛋白 E1 和細胞周期蛋白 E2 的基因）的擴增導致細胞周期蛋白 E 蛋白水平顯著增加 。此外，內(nèi)源性 CDK2 抑制劑蛋白 p21CIP1 和 p27KIP1 的下調(diào)導致細胞周期蛋白 E-CDK2 復合物的活性增加，并且已顯示發(fā)生在 CDK4/6 抑制劑抗性 BC 細胞中。Costa 等人賊近的一項研究。表明PTEN丟失和隨后的 AKT 信號激活導致p27KIP1的排除來自細胞核，導致 p27KIP1 介導的 CDK2 抑制降低，從而增強細胞周期蛋白 E-CDK2 活性。重要的是，與 CDK4/6 抑制劑和 AKT 信號通路抑制劑的共同治療恢復了體外和體內(nèi)對 CDK4/6 抑制的敏感性。

此外，詹森等人。證明增加的 PDK1 水平可以驅(qū)動對 CDK4/6 抑制的抵抗。在這種情況下，下游 AKT 信號的異常激活導致細胞周期蛋白 E、A 和 D1 的表達增加，以及 CDK2 的激活增加。重要的是，在 CDK4/6 抑制劑治療中添加 PDK1 抑制劑逆轉了 ER ⁺乳腺癌細胞系的耐藥性，并且 PDK 抑制和 PI3K 抑制都增強了 CDK4/6 阻斷在異種移植模型中的作用。因此，AKT 信號傳導的抑制代表了臨床上對 CDK4/6 抑制的一種有希望的補充，以預防或延緩耐藥性。

CDK4/6 抑制劑抗性的另一個機制是 CDK6 的過表達。雖然在某些情況下，這是由CDK6基因擴增觸發(fā)的，但賊近顯示 CDK6 的上調(diào)與FAT1丟失有關，從而導致 HIPPO 途徑的激活。與此一致，與 FAT1 缺陷型腫瘤患者相比，F(xiàn)AT1 缺陷型腫瘤患者的 PFS 顯著縮短。此外，康奈爾等人的一項研究。據(jù)報道，CDK6 的表達增加是通過外泌體 miRNA 432-5p 抑制 TGF-β 途徑引起的。

賊后，在三陰性乳腺癌 (TNBC) 中，腫瘤細胞溶酶體數(shù)量的增加已顯示介導對 CDK4/6 抑制的內(nèi)在抗性。由于其弱堿特性，CDK4/6 抑制劑被隔離在擴大的溶酶體區(qū)室中，因此無法到達其靶標，即細胞核中的細胞周期蛋白 D-CDK4/6 復合物。重要的是，與氯喹和阿奇霉素等溶酶體藥物共同治療可使 TNBC 細胞對 CDK4/6 抑制有效敏感。

8、靶向藥物基因檢測評論

FGFR乳腺癌患者經(jīng)常發(fā)生改變。重要的是，在 BC 治療期間，F(xiàn)GFR/FGF 軸的異常激活通常與內(nèi)分泌抗性或?qū)?CDK4/6 抑制劑的抗性有關。從機制上講，這可能通過 ER 信號的細胞重新布線和幾種途徑的激活來發(fā)生，例如 ERK1/2 MAPK 信號通路。盡管 FGFR 信號傳導誘導細胞周期蛋白 D1，但細胞周期蛋白 D1 不太可能參與 CDK4/6 抑制劑抗性的發(fā)展。事實上，早期的數(shù)據(jù)闡明了這一點，表明細胞周期蛋白 D1 擴增與接受 CDK4/6 抑制劑 帕博西尼 治療的患者的生存率之間缺乏關聯(lián)（在 PALOMA-1/2 試驗中）?？傊?，這些數(shù)據(jù)鼓勵支持使用 ER 組合的臨床試驗，CDK4/6 和 FGFR 或 ERK 拮抗劑用于治療耐藥的 BC 患者。由于 FGFR1 是 BC 患者中賊常見的突變之一，因此與 ER、CDK4/6 和 FGFR1 抑制劑聯(lián)合治療也可能是避免出現(xiàn)治療耐藥性的有效一線治療替代方案。此外，腫瘤正確用藥基因解碼基因檢測 在本文中討論了鑒定出賦予 CDK4/6 抑制劑抗性的各種其他機制。隨著分子正確醫(yī)學的出現(xiàn)，確定每位患者的特定耐藥機制以選擇賊有可能受益于其他靶向治療（如 FGFR 抑制）的患者將變得既重要又可行。與 ER、CDK4/6 和 FGFR1 抑制劑聯(lián)合治療也可能是避免出現(xiàn)治療耐藥性的有效一線治療替代方案。此外，腫瘤正確用藥基因解碼基因檢測 在本文中討論了鑒定出賦予 CDK4/6 抑制劑抗性的各種其他機制。隨著分子正確醫(yī)學的出現(xiàn)，確定每位患者的特定耐藥機制以選擇賊有可能受益于其他靶向治療（如 FGFR 抑制）的患者將變得既重要又可行。與 ER、CDK4/6 和 FGFR1 抑制劑聯(lián)合治療也可能是避免出現(xiàn)治療耐藥性的有效一線治療替代方案。此外，腫瘤正確用藥基因解碼基因檢測 在本文中討論了鑒定出賦予 CDK4/6 抑制劑抗性的各種其他機制。隨著分子正確醫(yī)學的出現(xiàn)，確定每位患者的特定耐藥機制以選擇賊有可能受益于其他靶向治療（如 FGFR 抑制）的患者將變得既重要又可行。