【佳學(xué)基因檢測(cè)】骨髓增生異常綜合征的基因解碼與基因檢測(cè)：診斷和篩查基礎(chǔ)

骨髓增生異常綜合征的基因解碼與基因檢測(cè)導(dǎo)讀：

骨髓增生異常綜合征 (MDS) 是一組異質(zhì)的克隆性骨髓疾病，其特征是一種或多種造血譜系的不明原因的持續(xù)性外周血 (PB) 血細(xì)胞減少，或造血細(xì)胞中的骨髓 (BM) 形態(tài)發(fā)育異常，反復(fù)性基因突變，并且進(jìn)展為急性髓性白血病（AML）的風(fēng)險(xiǎn)增加。在過(guò)去的幾年中，隨著下一代測(cè)序 (NGS) 診斷測(cè)試和新藥物的發(fā)展，診斷、預(yù)后和治療方法得到了顯著改善。然而，沒(méi)有單一的MDS特異性診斷參數(shù)，需要與臨床信息和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果相關(guān)才能做出診斷。

骨髓增生異常綜合征的基因解碼與基因檢測(cè)關(guān)鍵詞

骨髓增生異常綜合征，細(xì)胞遺傳學(xué)，二代測(cè)序

1. 血細(xì)胞減少癥

繼發(fā)性外周血血細(xì)胞減少的原因遠(yuǎn)比原發(fā)性骨髓腫瘤更常見(jiàn)。影響骨髓的各種非克隆性疾病，包括病毒（特別是逆轉(zhuǎn)錄病毒、細(xì)小病毒、肝炎病毒）、細(xì)菌和寄生蟲(chóng)感染、自身免疫性疾?。ㄈ缬啄觐愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、免疫性血小板減少性紫癜）、營(yíng)養(yǎng)缺乏癥（如如營(yíng)養(yǎng)不良、缺鐵性貧血、維生素 B12 和葉酸缺乏導(dǎo)致的巨幼細(xì)胞性貧血、維生素 D 缺乏、鋅引起的銅缺乏、維生素 A 過(guò)多癥）、藥物暴露、藥物、毒素（如酗酒、鋅、砷、鉻、鎘)、慢性腎臟和肝臟疾病以及內(nèi)分泌疾病，首先需要基本排除，然后才能做出骨髓增生異常綜合征的診斷 。診斷正確性具有實(shí)際影響，關(guān)于診斷的分歧很常見(jiàn) 。

血細(xì)胞減少是任何骨髓增生異常綜合征診斷的“必要條件”；然而，特定的血細(xì)胞減少對(duì)分類的影響很小。此外，表現(xiàn)出顯著形態(tài)發(fā)育異常的譜系通常與個(gè)別骨髓增生異常綜合征病例中的特定血細(xì)胞減少癥無(wú)關(guān) 。

根據(jù)國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng) (IPSS) 中定義的風(fēng)險(xiǎn)分層指南，推薦的血細(xì)胞減少閾值包括血紅蛋白 <10 g/dL、血小板計(jì)數(shù) <100 × 10 ⁹ /L 和中性粒細(xì)胞先進(jìn)計(jì)數(shù)<1.8 × 10 ⁹ /L 。然而，如果明確的形態(tài)發(fā)育異常^和/ 或細(xì)胞遺傳學(xué)異常存在 。除此之外，種族、年齡、性別相關(guān)差異和海拔等其他幾個(gè)因素也是有價(jià)值的因素，需要考慮。

2. 形態(tài)

MDS 的形態(tài)學(xué)分類實(shí)際上取決于幾種診斷方法，包括在骨髓和外周血中存在增加的原始細(xì)胞群，評(píng)估造血成分之間的細(xì)胞學(xué)異常和發(fā)育異常變化，評(píng)估細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞結(jié)構(gòu)，以及有無(wú)纖維化。

傳統(tǒng)上，世界衛(wèi)生組織 (WHO) 根據(jù)外周血和骨髓中的爆炸百分比來(lái)定義骨髓增生異常綜合征類別，但低于 20% 的閾值是強(qiáng)制性截止。PB 中 2-4% 或骨髓中 5-9% 的原始細(xì)胞群的存在被歸類為骨髓增生異常綜合征與過(guò)量原始細(xì)胞 1 (MDS-EB-1)，而存在更多原始細(xì)胞，具有 5-外周血中 19% 或骨髓中 10-19%，或通過(guò)形態(tài)學(xué)檢查明確存在 Auer 棒被歸類為骨髓增生異常綜合征與過(guò)度爆炸 2 (MDS-EB-2) 。然而，WHO 表示 20% 的原始細(xì)胞臨界值并不是將患者視為患有 AML 或原始細(xì)胞轉(zhuǎn)化的強(qiáng)制要求，并且在考慮所有信息后，治療決定必須始終基于臨床情況。出于這個(gè)原因，建議將 10-30% 的原始細(xì)胞計(jì)數(shù)納入骨髓增生異常綜合征或 AML 臨床試驗(yàn)。

形態(tài)發(fā)育異?？赡馨l(fā)生在一種或多種造血譜系中。紅系發(fā)育異常的特征表現(xiàn)為巨母細(xì)胞樣改變、紅系前體中的多核、核分葉、核中存在固縮或染色質(zhì)濃縮、涉及50%細(xì)胞膜的細(xì)胞質(zhì)磨損、核間橋接、細(xì)胞質(zhì)空泡化和存在環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞被描述為五個(gè)或更多顆粒，通過(guò)鐵染色環(huán)繞三分之一或更多的細(xì)胞核（圖1A）。另一方面，粒細(xì)胞譜系的發(fā)育異常特征可在存在成髓細(xì)胞和 Auer 棒、假 Pelger-Hüet 改變或核低分段和假 Chediak-Higashi 細(xì)胞質(zhì)包涵體、異常核不規(guī)則以及異常細(xì)胞質(zhì)顆粒和細(xì)胞質(zhì)?；蛔悖▓D1B）。巨核細(xì)胞發(fā)育異常的特征被描述為微小巨核細(xì)胞、小的單核、雙核巨核細(xì)胞，以及存在分離的細(xì)胞核。圖1C) 。應(yīng)該注意的是，發(fā)育異常變化的范圍可能從輕微變化到明顯奇怪的異常。世界衛(wèi)生組織表示，給定譜系中至少 10% 的細(xì)胞應(yīng)該是發(fā)育異常的，才有資格作為一項(xiàng)重大發(fā)現(xiàn)；然而，在發(fā)育異常程度接近 10% 閾值的情況下，觀察者間的變異性更成問(wèn)題。這種細(xì)胞計(jì)數(shù)應(yīng)在 200外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和 500骨髓有核細(xì)胞計(jì)數(shù)中進(jìn)行 。10% 的臨界值實(shí)際上是為了防止在健康的老年人群中觀察到看起來(lái)有點(diǎn)奇怪的造血細(xì)胞。還應(yīng)該注意的是，形態(tài)發(fā)育異常在健康個(gè)體的骨髓中很常見(jiàn)。這就是為什么骨髓增生異常綜合征診斷需要臨床病史、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子研究。

圖1:紅系發(fā)育不良（100×）。( a ) 巨幼細(xì)胞增多癥；( b ) 多核；( c ) 核分葉；( d ) 固縮；( e ) 有缺陷的血紅蛋白化和細(xì)胞質(zhì)磨損；( f ) 環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。改編自 Della Porta 等人。；（B）粒細(xì)胞發(fā)育不良（100×）。( a ) 成髓細(xì)胞；( b ) 奧爾棒；( c ) 低分葉；( d , e ) 核形狀異常；( f ) 肉芽腫。改編自 Della Porta 等人。；( C) 巨核細(xì)胞發(fā)育不良 (100×)。( a ) 微型巨核細(xì)胞；( b ) 單葉巨核細(xì)胞；( c ) 小的雙核巨核細(xì)胞；( d ) 具有多個(gè)分離核的巨核細(xì)胞。改編自 Della Porta 等人。。

3. 流式細(xì)胞儀

造血干細(xì)胞的改變通常被認(rèn)為是骨髓增生異常綜合征的疾病起始事件之一，無(wú)論是原發(fā)性新發(fā)疾病還是繼發(fā)性治療相關(guān)原因，這兩者最終都會(huì)導(dǎo)致造血功能中斷。盡管形態(tài)學(xué)被認(rèn)為是診斷的關(guān)鍵特征之一，流式細(xì)胞術(shù) (FC) 也被認(rèn)為是診斷、預(yù)測(cè)和監(jiān)測(cè)病程的重要工具 。國(guó)際和歐洲白血病網(wǎng)絡(luò)工作組 (ELN IMDS Flow WG) 指南建議對(duì)在骨髓增生異常綜合征中使用 FC 的協(xié)議進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。在將細(xì)胞在一組抗體中孵育之前，應(yīng)進(jìn)行成熟紅細(xì)胞的批量裂解方法，并獲得至少 100,000 CD45 ⁺事件是最優(yōu)的。細(xì)胞發(fā)育異常特征可以反映表面抗原異常，可以使用多參數(shù) FC (MFC) 檢測(cè)到。MFC 在骨髓增生異常綜合征中的應(yīng)用集中在評(píng)估前體髓樣抗原異常、粒細(xì)胞和單核細(xì)胞譜系中髓樣成熟模式的異常。圖 2A、B)、胚細(xì)胞免疫表型的計(jì)數(shù)，以及在某種程度上，祖 B 細(xì)胞（血細(xì)胞）的減少 。沒(méi)有用于記錄骨髓增生異常綜合征的特異性 FC 標(biāo)志物，但多種免疫表型異?？梢源_定該疾病的克隆性。與單一異常相比，多個(gè)抗原異常的存在已被證明對(duì)骨髓增生異常綜合征具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值，因此，多個(gè)抗原表達(dá)異常的發(fā)現(xiàn)可能強(qiáng)烈支持 FC 對(duì)骨髓增生異常綜合征的診斷 ?？乖瓍?shù)的分析可以使用四色 FC 的最低要求來(lái)實(shí)現(xiàn)，分析應(yīng)集中在未成熟的骨髓祖細(xì)胞上。研究以下參數(shù)可以區(qū)分正常和異常祖細(xì)胞：（1）祖細(xì)胞的測(cè)量；(2) 結(jié)合前向和側(cè)向光散射 (FSC 和 SSC) 圖評(píng)估其祖細(xì)胞可塑性（CD34 和 CD45 表達(dá)）；(3) CD117的表達(dá)；(4) 成熟和譜系不忠標(biāo)記的表達(dá)。

圖 2:( A ) 顯示有核造血細(xì)胞群的正常成熟模式。再生成髓細(xì)胞顯示完整的 CD34 和 CD117 表達(dá)和異質(zhì) CD33 陽(yáng)性。成熟的粒細(xì)胞前體在 CD13/CD16 圖中顯示出經(jīng)典的“耐克旋風(fēng)”模式，單核細(xì)胞顯示完整的 CD14 表達(dá)，沒(méi)有異常的抗原表達(dá)。綠色為淋巴細(xì)胞，橙色為單核細(xì)胞，藍(lán)色為粒細(xì)胞，紅色為原始細(xì)胞；( B )骨髓增生異常綜合征病例顯示 CD117 缺失和同時(shí)具有明亮 CD33 強(qiáng)度的成髓細(xì)胞。CD13/CD16 圖中明顯的異常粒細(xì)胞成熟模式，失去了經(jīng)典的“耐克旋風(fēng)”模式。在這種骨髓增生異常綜合征病例中，粒細(xì)胞和單核細(xì)胞也表現(xiàn)出異常的 CD56 表達(dá)；綠色為淋巴細(xì)胞，橙色為單核細(xì)胞，藍(lán)色為粒細(xì)胞，紅色為原始細(xì)胞。

四參數(shù)評(píng)分系統(tǒng)（稱為 Ogata 評(píng)分）被廣泛用作骨髓增生異常綜合征診斷的簡(jiǎn)單 FC 標(biāo)準(zhǔn)，它僅貢獻(xiàn)最小的觀察者間變異性，并且報(bào)告的特異性為 93%，敏感性為 70%。_ 該評(píng)分方案中描述的參數(shù)如下： (1) 中性粒細(xì)胞的 SSC 定義為淋巴細(xì)胞 SSC 的比值（粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞 SSC）；(2)整個(gè)有核細(xì)胞中 CD34 ^{+骨髓前體的百分比（CD34 +}成髓細(xì)胞的百分比）；(3) CD34 ⁺前體 B 細(xì)胞 (血細(xì)胞) 在整個(gè) CD34 ⁺細(xì)胞中的百分比 (% of CD34 ⁺B細(xì)胞）；(4) CD34 ⁺骨髓祖細(xì)胞的 CD45 抗原表達(dá)與淋巴細(xì)胞的比率（淋巴細(xì)胞/成髓細(xì)胞 CD45 比率）。確定了既定的參考值，與參考的偏差記為 1 分，最多 4 分。≥2 分表示 MDS，3 或 4 分的高分與骨髓增生異常綜合征的高概率相關(guān)]。然而，這種評(píng)分系統(tǒng)不太適用于出現(xiàn)難治性血細(xì)胞減少癥的兒科隊(duì)列 。

由于紅細(xì)胞生成障礙是骨髓增生異常綜合征的一個(gè)共同特征，因此在流式細(xì)胞儀面板中整合紅細(xì)胞異常會(huì)提高檢測(cè)骨髓增生異常綜合征的靈敏度。除了評(píng)估骨髓增生異常綜合征中未成熟骨髓/單核細(xì)胞的抗原表達(dá)異常外，對(duì)有核紅細(xì)胞免疫表型異常的分析進(jìn)一步有助于支持骨髓增生異常綜合征的診斷 。ELN IMDS Flow WG 已證明抗體標(biāo)記物的效用，包括 CD45、CD36、CD71、CD105、CD117 和 CD235a，可用于評(píng)估紅細(xì)??胞發(fā)育不良，并產(chǎn)生評(píng)估紅細(xì)胞發(fā)育不良的紅細(xì)胞評(píng)分（RED 評(píng)分）異常的紅系抗原表達(dá)和血紅蛋白水平。IMDS 流動(dòng)小組提出了紅系評(píng)估指南：（1）CD36 變異系數(shù)（CV）；(2) CD71 簡(jiǎn)歷；(3) 平均熒光強(qiáng)度 (MFI)；(4) CD45 陰性減少的細(xì)胞部分（祖細(xì)胞百分比）中的 CD117 陽(yáng)性。CD71 增加的 CV 一直是骨髓增生異常綜合征最敏感的標(biāo)志物，其次是 CD117 百分比增加/減少，而據(jù)報(bào)道 CD36 增加的 CV 是最特異的標(biāo)志物 。據(jù)報(bào)道，分析紅系標(biāo)志物 CD71 CV 和 CD36 CV 中的抗原異常，以及異常百分比的 CD117 ⁺紅系祖細(xì)胞，可提供骨髓增生異常綜合征和非克隆性血細(xì)胞減少癥之間的最佳區(qū)分參數(shù)。據(jù)報(bào)道，多個(gè)紅系異常的存在與骨髓增生異常綜合征 顯著相關(guān)。

此外，對(duì) MFC 確定的免疫表型改變的許多研究可以為未來(lái)的藥物開(kāi)發(fā)發(fā)現(xiàn)新的靶點(diǎn) 。

4. 細(xì)胞遺傳學(xué)

細(xì)胞遺傳學(xué)一直是診斷骨髓增生異常綜合征的一個(gè)重要和必要的參數(shù)。WHO 嚴(yán)重依賴骨髓增生異常綜合征中的細(xì)胞遺傳學(xué)異常。除了在外周血血細(xì)胞減少癥患者中建立克隆過(guò)程外，細(xì)胞遺傳學(xué)在預(yù)后、臨床-形態(tài)學(xué)相關(guān)性、診斷策略以及預(yù)測(cè)進(jìn)展為 AML 的可能性方面發(fā)揮著重要作用。與其他髓系惡性腫瘤的診斷由單一的細(xì)胞遺傳學(xué)事件（如慢性髓細(xì)胞白血病和急性早幼粒細(xì)胞白血病）不同，MDS 中有廣泛的細(xì)胞遺傳學(xué)定義病變，使得診斷非常具有挑戰(zhàn)性。然而，大約 50% 的骨髓增生異常綜合征具有正常的細(xì)胞遺傳學(xué)。邊緣發(fā)育不良和正常細(xì)胞遺傳學(xué)的病例存在診斷挑戰(zhàn)。染色體病變的各種組合促成了骨髓增生異常綜合征的廣泛臨床病理學(xué)特征。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的說(shuō)法，當(dāng)頑固性血細(xì)胞減少癥的所有其他繼發(fā)性原因被基本且有效排除，并且只要確定了骨髓增生異常綜合征定義的細(xì)胞遺傳學(xué)異常（除了一些例外)。

通過(guò)常規(guī)核型分析（G-顯帶）和熒光原位雜交（FISH）測(cè)定的細(xì)胞遺傳學(xué)研究結(jié)果，作為骨髓增生異常綜合征修訂后的國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)（IPSS-R）評(píng)分中的重要參數(shù)。因此，IPSS-R 已被證明有利于預(yù)測(cè)未經(jīng)治療的骨髓增生異常綜合征患者的臨床結(jié)果，并有助于設(shè)計(jì)該疾病的臨床試驗(yàn) 。綜合細(xì)胞遺傳學(xué)評(píng)分系統(tǒng)（CCSS）由世界衛(wèi)生組織改編，該系統(tǒng)根據(jù)現(xiàn)有的細(xì)胞遺傳學(xué)克隆定義了骨髓增生異常綜合征的特定預(yù)后分層（表1）。IPSS-R 包含五個(gè)細(xì)胞遺傳學(xué)亞組，它比以前的 IPSS 更重視染色體畸變（表 2）。五個(gè)細(xì)胞遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)組是根據(jù)基于大型多中心數(shù)據(jù)庫(kù)的新 CCSS 定義的。據(jù)報(bào)道，總生存期 (OS) 與細(xì)胞遺傳學(xué)的狀態(tài)存在顯著差異 。

表1：骨髓增生異常綜合征的綜合細(xì)胞遺傳學(xué)評(píng)分系統(tǒng)（CCSS）。改編自 Schanz 等人

表 2:骨髓增生異常綜合征的修訂國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng) (IPSS-R) 評(píng)分值。改編自格林伯格等人

與 AML 相比，平衡結(jié)構(gòu)異常，如易位和倒位，在骨髓增生異常綜合征 中相對(duì)罕見(jiàn)。一般而言，MDS 顯示出一種特征性的、異常高的不平衡染色體異?；疾÷?。更常見(jiàn)的是，這些遺傳損傷往往以遺傳物質(zhì)染色體丟失的形式發(fā)生，例如缺失和單體性，而以三體性形式獲得遺傳物質(zhì)的頻率較低（表3）。大量病例也發(fā)生在具有復(fù)雜細(xì)胞遺傳學(xué)改變（具有三個(gè)或更多異常）的患者中。

表3：MDS 中的反復(fù)性染色體異常和頻率。改編自 Swerdlow 等人

* 作為沒(méi)有形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的唯一細(xì)胞遺傳學(xué)異常，8 號(hào)染色體增加、del(20q) 和 Y 染色體缺失不被認(rèn)為是骨髓增生異常綜合征的明確證據(jù)，在原因不明的持續(xù)性血細(xì)胞減少的情況下，其他異常是被認(rèn)為是骨髓增生異常綜合征的推定證據(jù)，即使在沒(méi)有明確的形態(tài)特征的情況下。

后續(xù)樣本的連續(xù)細(xì)胞遺傳學(xué)分析（核型分析和 FISH）已被確定為識(shí)別骨髓增生異常綜合征克隆的可能克隆進(jìn)化，從而更好地了解骨髓增生異常綜合征中這些遺傳事件的異源性獲得或丟失 。在骨髓增生異常綜合征患者診斷時(shí)證明發(fā)生了克隆進(jìn)化以及在較小程度上存在亞克隆，這對(duì)生存和 AML 進(jìn)展具有不利影響?；€處改變的核型似乎傾向于獲得進(jìn)一步的細(xì)胞遺傳學(xué)改變。然而，根據(jù)基線核型異常，沒(méi)有出現(xiàn)特定的克隆進(jìn)化模式。

4.1del(7q) 或單體 7

在幾種髓系腫瘤中發(fā)現(xiàn)了 7 號(hào)單體 (-7) 和 7 號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失 (del(7q))，表明其在疾病致病性中起關(guān)鍵作用。它們要么單獨(dú)出現(xiàn)，要么作為復(fù)雜核型的一部分出現(xiàn)，并且通常與某些疾病實(shí)體的不良預(yù)后相關(guān)。在骨髓增生異常綜合征中，孤立的 del(7q) 細(xì)胞遺傳學(xué)異常被歸類為中度預(yù)后亞組，而孤立的 -7 細(xì)胞遺傳學(xué)異常被歸類為預(yù)后不良亞組。在 del(7q) 患者中，與有效 -7 作為孤立異常和非復(fù)雜畸變的患者相比，存在更好的生存率。然而，由于這些相關(guān)的細(xì)胞遺傳學(xué)病變之間的生存差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在大約 10% 的新發(fā)骨髓增生異常綜合征病例和高達(dá) 50% 的治療相關(guān)骨髓增生異常綜合征 中報(bào)告了 7 號(hào)染色體異常。

7號(hào)染色體中的缺失斷點(diǎn)是異質(zhì)的，缺失通常是間質(zhì)的。大多數(shù)病例在 7(q11) 或 7(q22) 有近端斷點(diǎn)。在骨髓增生異常綜合征中識(shí)別的 7q 上的常見(jiàn)缺失區(qū)域位于位置 7q22、7q32-33 和 7q35-36 。單體 7，在少數(shù)但顯著數(shù)量的病例中作為唯一的細(xì)胞遺傳學(xué)異常發(fā)生，可能表示涉及關(guān)鍵腫瘤抑制基因的主要機(jī)制 。以前的研究確定了可能導(dǎo)致 -7/del(7q) 發(fā)病機(jī)制的驅(qū)動(dòng)基因，包括CUX1、EZH2、LUC7L2、MLL3和SAMD9/9L 。然而，尚未開(kāi)發(fā)出具體的療法。

CUX1是一種保守的、單倍體不足的腫瘤抑制因子，經(jīng)常在骨髓腫瘤中缺失。它編碼一個(gè)包含同源域的轉(zhuǎn)錄因子，位于染色體帶 7q22.1。在 RNA 測(cè)序數(shù)據(jù)中，確定了與CUX1相關(guān)的細(xì)胞周期轉(zhuǎn)錄基因特征，表明CUX1通過(guò)調(diào)節(jié)增殖基因發(fā)揮腫瘤抑制活性 。

EZH2作為髓系惡性腫瘤的腫瘤抑制因子。它位于染色體 7q36，編碼多梳族家族的成員，形成多聚體蛋白復(fù)合物，參與維持基因的轉(zhuǎn)錄抑制狀態(tài)。它編碼一種組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶，該酶在干細(xì)胞更新相關(guān)基因的表觀遺傳沉默中起作用 。然而，7q 的缺失不會(huì)導(dǎo)致EZH2基因的丟失 。

4.2. 缺失（5q）

1974 年新穎報(bào)道了 5q- 綜合征 。目前，由基因突變定義的唯一MDS亞型是在5號(hào)染色體長(zhǎng)臂（del（5q））中具有孤立缺失的組。這種特定類型的骨髓增生異常綜合征屬于預(yù)后良好的亞組。最常見(jiàn)的癥狀通常是大紅細(xì)胞性貧血，血小板增多癥比血小板減少癥更常見(jiàn) 。

最常見(jiàn)的異常包括 5 號(hào)染色體長(zhǎng)臂的間質(zhì)缺失。由于著絲?；蚨肆^(qū)域的缺失或涉及NPM1或MAML1和APC基因的突變，5q 臂的更大損失與更高的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)MDS 和早期轉(zhuǎn)化為 AML 的風(fēng)險(xiǎn) 。具有孤立性 del(5q) 的骨髓增生異常綜合征是新發(fā)骨髓增生異常綜合征中最常見(jiàn)的基因突變，它們的預(yù)后相對(duì)較好，轉(zhuǎn)化為 AML 的風(fēng)險(xiǎn)降低。然而，這種異?？赡苁菑?fù)雜細(xì)胞遺傳學(xué)的一部分，其中這些病例的預(yù)后較差。從這些骨髓增生異常綜合征病例中，del(5q) 不一定是主要的遺傳事件，這可能是在其他疾病起始突變之后獲得的，特別是表觀遺傳修飾突變 。

發(fā)現(xiàn)位于該區(qū)域的幾個(gè)基因的單倍體不足能夠在MDS患者中產(chǎn)生臨床表型。例如，一個(gè)RPS14等位基因的缺失可以概括骨髓增生異常綜合征del(5q) 中的紅細(xì)胞生成異常。這種蛋白質(zhì)的缺失已被證明會(huì)上調(diào)p53，主要是在成紅細(xì)胞中，因此會(huì)促進(jìn)這些細(xì)胞的凋亡。p53的突變與 del(5q) 的丟失和復(fù)雜的核型顯著相關(guān)，而這與 del(7q) 無(wú)關(guān) 。大約 25% 的 Diamond-Blackfan 綜合征患者也發(fā)現(xiàn)了RPS14的突變，這導(dǎo)致了RPS14的單倍體不足。常見(jiàn)缺失區(qū)域的其他幾個(gè)基因的單倍體不足包括HSP9、CTNNA1和EGR1 。另一方面，microRNA miR-145 和 miR-146 的一個(gè)拷貝的丟失導(dǎo)致在骨髓增生異常綜合征患者中觀察到的血小板計(jì)數(shù)水平保持不變甚至增加，并伴有孤立的 del(5q) 。這些 microRNA 的丟失導(dǎo)致TRAF6 的上調(diào)，導(dǎo)致血小板增多、中性粒細(xì)胞減少和巨核細(xì)胞發(fā)育不良 。

來(lái)那度胺是一種沙利度胺類似物，對(duì)低危骨髓增生異常綜合征患者顯示出顯著的治療效果。在涉及染色體 5q 的間質(zhì)缺失的患者中，其反應(yīng)率明顯較高 。它還可以減少輸血需求，并可以逆轉(zhuǎn)帶有 del(5q) 的骨髓增生異常綜合征中的細(xì)胞學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)異常 。

4.3. del(20q) 和 Y 的損失

20 號(hào)染色體長(zhǎng)臂 (del(20q)) 的缺失是髓系腫瘤中反反復(fù)現(xiàn)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，包括骨髓增生性腫瘤 (MPN)、MDS/MPN、MDS 和 AML。然而，與 del(5q) 不同，del(20q) 并未被 WHO 認(rèn)定為骨髓增生異常綜合征中的一個(gè)獨(dú)特實(shí)體。Del(20q) 作為一種孤立的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，可見(jiàn)于無(wú)任何髓系腫瘤形態(tài)學(xué)診斷特征的患者的骨髓標(biāo)本中，也可見(jiàn)于非髓系惡性腫瘤或不明原因血細(xì)胞減少的患者。因此，WHO 強(qiáng)調(diào)，在沒(méi)有骨髓增生異常綜合征的形態(tài)學(xué)證據(jù)的情況下，不能將孤立的 del(20q) 的存在視為不明原因的血細(xì)胞減少患者骨髓增生異常綜合征的明確克隆證據(jù)。這可能會(huì)給幾個(gè)骨髓增生異常綜合征病例帶來(lái)診斷難題。沒(méi)有突變的孤立 del(20q) 患者的診斷樣本進(jìn)展為髓系腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)非常低，大約三分之一的突變患者最終進(jìn)展為髓系腫瘤 。

具有孤立 del(20q) 的骨髓增生異常綜合征被 IPSS-R 歸類為良好的細(xì)胞遺傳學(xué)預(yù)后亞組。del(20q) 的斷點(diǎn)是異構(gòu)的。最常見(jiàn)的突變基因包括U2AF1、ASXL1、SF3B1、TP53和SRSF2。在骨髓增生異常綜合征中，del(20q) 可能導(dǎo)致ASXL1基因的缺失，而ASXL1的改變對(duì)帶有 del(5q) 的骨髓增生異常綜合征產(chǎn)生負(fù)面影響。這也與較低的血小板計(jì)數(shù)和對(duì)氮雜胞苷 (AZA) 的不良反應(yīng)有關(guān) 。ASXL1突變存在于 11% 至 21% 的骨髓增生異常綜合征患者中，是 OS 差的預(yù)測(cè)因子。del(20q) 患者的中位生存期為 54 個(gè)月，而 del(20q) 加其他染色體異?；颊叩闹形簧嫫跒?12 個(gè)月 。

Y染色體（-Y）的缺失屬于MDS中非常好的預(yù)后亞組，由IPSS-R分類，但也歸因于與年齡相關(guān)的現(xiàn)象。值得注意的是，盡管它與骨髓增生異常綜合征的更好預(yù)后有關(guān)，但確切的機(jī)制仍然未知。眾所周知，女性 X 的損失和男性的 Y 損失隨著年齡的增長(zhǎng)而增加 。在大約 4% 到 10% 的男性患者中觀察到 Y 染色體缺失是骨髓增生異常綜合征中的單一細(xì)胞遺傳學(xué)異常 。雖然 -Y 影響骨髓增生異常綜合征的預(yù)后，但它發(fā)生在沒(méi)有血液病證據(jù)的老年男性中。很明顯，攜帶 -Y 的 CD34+ 細(xì)胞在男性骨髓增生異常綜合征患者中比健康患者更普遍 。

4.4. 8三體

8 三體 (+8) 是骨髓增生異常綜合征中最常見(jiàn)的染色體增加，在約 11% 的新發(fā)骨髓增生異常綜合征中出現(xiàn)異常核型 。它屬于IPSS-R分類的中間預(yù)后亞組。盡管它是一種常見(jiàn)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，但在沒(méi)有最小發(fā)育異常形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的情況下，孤立的 +8 的存在不被視為骨髓增生異常綜合征的推定證據(jù)。主要原因之一是 +8 可以作為健康個(gè)體的體質(zhì)嵌合體 。幾份報(bào)告表明 +8 的存在在 15% 至 20% 的骨髓增生異常綜合征和急性白血病患者中是體質(zhì)的。+8 的唯一存在不是骨髓增生異常綜合征定義事件的另一個(gè)原因是，它也被視為再生障礙性貧血的克隆異常，這也可能是骨髓增生異常綜合征的密切鑒別診斷，但在免疫抑制治療后消失 。因此，需要存在明確的形態(tài)發(fā)育異常來(lái)區(qū)分發(fā)育不全的骨髓增生異常綜合征和再生障礙性貧血。還有人指出，+8 的骨髓增生異常綜合征對(duì)免疫抑制治療反應(yīng)良好，反應(yīng)率高達(dá) 67% 。

4.5. 刪除（11q）和刪除（12p）

具有孤立性 del(11q) 的骨髓增生異常綜合征與以 IPSS-R 為特征的非常好的預(yù)后（類似于 -Y）相關(guān)。它是一種罕見(jiàn)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，據(jù)報(bào)道在新發(fā)和繼發(fā)性 AML 和骨髓增生異常綜合征中發(fā)生率為 0.7% 。KMT2A基因（以前稱為MLL或混合譜系白血病基因）位于 11q23 斷點(diǎn)處。結(jié)果表明，del(11q) 在分子水平上是異質(zhì)的，可能表示涉及 11 號(hào)染色體或KMT2A基因的神秘重排。與帶有神秘KMT2A的 del(11q) 的 AML 不同重排，據(jù)報(bào)道帶有 del(7q) 的骨髓增生異常綜合征缺乏這種神秘的重排，因此可能解釋 AML 和帶有 del(11q) 的骨髓增生異常綜合征之間的生物學(xué)差異 。

另一個(gè)位于染色體 11q23 端粒的KMT2A基因是CBL基因。作為一種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)基因，由于活化的酪氨酸激酶降解受損，CBL基因的突變構(gòu)成了與 AML 進(jìn)展相關(guān)的重要致病病變。

12 號(hào)染色體短臂缺失是骨髓增生異常綜合征的罕見(jiàn)事件，在診斷時(shí)發(fā)生在 0.6% 至 5% 的病例中 。這被歸類為 IPSS-R 中預(yù)后良好的亞組，OS 為 76 個(gè)月 。它通常作為 12p12.2 和 12p13.1 之間非常小的間質(zhì)缺失發(fā)生，影響ETV6/TEL基因 。然而，ETV6缺失在 AML 中被認(rèn)為高于骨髓增生異常綜合征。

4.6. 缺失（9q）

第 9 號(hào)染色體長(zhǎng)臂的缺失在 AML 中比在骨髓增生異常綜合征或 MPN 中更常見(jiàn)。IPSS-R 將 del(9q) 分類為中位風(fēng)險(xiǎn)亞組，中位 OS 為 32 個(gè)月。del(9q) 的髓系腫瘤被確定為TET2突變的高患病率，當(dāng)TET2是唯一異常時(shí)，這種關(guān)聯(lián)更為明顯，發(fā)生率為 45% 。最近的數(shù)據(jù)顯示，del(9q) 已從定義骨髓增生異常綜合征的細(xì)胞遺傳學(xué)異常列表中刪除，因?yàn)樗c t(8;21) 相關(guān)，并且在 AML 中頻繁發(fā)生NPM1和雙等位基因CEBPA突變 。

4.7. t(17p) 或等染色體 17q

MDS 中 17 號(hào)染色體異常的存在與不良預(yù)后特征和非常低的 OS 相關(guān)，除了等染色體 17q (i(17q))，它與 ??IPSS-R 的中度風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后亞組相關(guān)。在復(fù)雜核型的背景下，也發(fā)現(xiàn)了患者預(yù)后不良與 17 號(hào)染色體異常之間的關(guān)聯(lián)。這也與 17.13.1 的丟失有關(guān)，其中包含腫瘤抑制基因 p53 ( TP53 )  的基因座。這種細(xì)胞遺傳學(xué)異常的意義在具有TP53突變的骨髓增生異常綜合征和 AML 中很有價(jià)值，因?yàn)樗鼘?duì)低甲基化劑 (HMA)，尤其是地西他濱有良好的反應(yīng) 。TP53是人類癌癥中最常見(jiàn)的突變基因。它作為細(xì)胞周期停滯、DNA 修復(fù)機(jī)制、細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)和細(xì)胞分化的轉(zhuǎn)錄因子發(fā)揮作用。在骨髓增生異常綜合征中，TP53突變與 del(5q) 綜合征顯著相關(guān)，其在細(xì)胞周期、DNA 修復(fù)和細(xì)胞凋亡中的不同作用導(dǎo)致染色體不穩(wěn)定和 AML 轉(zhuǎn)化 。TP53在骨髓增生異常綜合征發(fā)病機(jī)制中的關(guān)聯(lián)也見(jiàn)于治療相關(guān)骨髓增生異常綜合征(t-MDS)，如 2016 年 WHO 的分類所定義，其中因先前無(wú)關(guān)的惡性腫瘤或自身免疫而接受細(xì)胞毒性或放射治療疾病被記錄 。

4.8. t(11;16)

11 號(hào)和 16 號(hào)染色體的平衡易位發(fā)生在大約 3% 的治療相關(guān)骨髓增生異常綜合征病例中 。KMT2A基因（以前稱為MLL基因）已被定位在 11q23 基因座中，該基因與 70 多個(gè)易位伴侶基因形成融合轉(zhuǎn)錄本。KMT2A基因易位導(dǎo)致在其氨基末端形成嵌合蛋白，并在融合伴侶基因的羧基末端部分融合 。另一方面，CBP基因在 16p13 基因座編碼轉(zhuǎn)錄銜接子/輔激活蛋白，并參與細(xì)胞周期的調(diào)節(jié)。據(jù)推測(cè)，對(duì) t(11;16) 陽(yáng)性骨髓增生異常綜合征的白血病發(fā)生的一種可能解釋是，當(dāng)與KMT2A融合時(shí)， CBP失去了通過(guò)其結(jié)構(gòu)改變來(lái)調(diào)節(jié)細(xì)胞周期的功能。在一項(xiàng)研究中，t(11;16) 成年患者的 OS 與治療相關(guān)髓系腫瘤和復(fù)雜核型的成年患者相似 。

4.9. inv(3) 或 t(3;3)

在大約 1% 的病例中觀察到具有 3 號(hào)倒位 (inv(3)) 和 3 號(hào)染色體平衡易位 (t(3;3)) 的 MDS，并被歸類為預(yù)后不良亞組 。inv(3)/t(3;3) 的髓系腫瘤通常表現(xiàn)為貧血，血小板計(jì)數(shù)可能正?；蛟黾?。染色體畸變涉及3q26.2.2處的原癌基因 EVI1 或較長(zhǎng)形式的MECOM和RPN1，導(dǎo)致 EVI1 或 MECOM 或 RPN1/EVI1 融合轉(zhuǎn)錄物的異位和過(guò)表達(dá)， RPN1作為EVI1的增強(qiáng)子表達(dá)式。EVI1與多種信號(hào)通路相關(guān)，導(dǎo)致細(xì)胞生長(zhǎng)、細(xì)胞分化障礙和細(xì)胞存活 。GATA2也有牽連，并在這些情況下被觀察到過(guò)度表達(dá)，表明它在染色體 3 重排的發(fā)展中的作用 。

4.10 t(6;9)

6 號(hào)和 9 號(hào)染色體易位 (t(6;9)) 在骨髓增生異常綜合征中很少發(fā)生，發(fā)生在所有骨髓增生異常綜合征病例的 1% 。易位導(dǎo)致在 der(6)中形成嵌合融合蛋白DEK/NUP214 。這種細(xì)胞遺傳學(xué)事件與髓系腫瘤預(yù)后不良有關(guān)。這種異常主要作為唯一的核型畸變發(fā)生，但一個(gè)子集與復(fù)雜的核型有關(guān) 。在 AML 中， t(6;9) 患者中FLT3-ITD突變的發(fā)生率很高。有人提出，具有 t(6;9) 的骨髓增生異常綜合征確實(shí)與具有 t(6;9) 的 AML 具有一些臨床病理學(xué)特征，包括相對(duì)較低的血紅蛋白水平、存在多系發(fā)育不良和一些突變情況，然而，它也建議骨髓增生異常綜合征病例在預(yù)后上不等同于 AML 。

5. 下一代測(cè)序 (NGS)

在過(guò)去的十年中，隨著高通量測(cè)序研究的發(fā)展，已確定骨髓增生異常綜合征中已識(shí)別分子特征的爆炸式增長(zhǎng)。這些重大的技術(shù)進(jìn)步和遺傳學(xué)突破揭開(kāi)了之前隱藏的疾病驅(qū)動(dòng)之謎，導(dǎo)致了巨大的范式轉(zhuǎn)變，不僅在疾病分類方面，而且在髓系惡性腫瘤的預(yù)后和治療指南方面。在最新的 WHO 分類中，MDS 的克隆證據(jù)主要集中在細(xì)胞遺傳學(xué)改變上。然而，大約 40% 到 50% 的骨髓增生異常綜合征病例具有正常的細(xì)胞遺傳學(xué)，給診斷醫(yī)生留下了診斷挑戰(zhàn)。不確定潛能克隆造血 (CHIP) 的發(fā)現(xiàn)使情況變得復(fù)雜，。然而，CHIP 突變的存在不僅增加了進(jìn)展為原發(fā)性血液腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。圖 3A,B)，但也適用于其他非造血系統(tǒng)疾病。在存在 CHIP 的情況下，發(fā)生血液系統(tǒng)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)僅為每年 0.5% 至 1%，因此絕大多數(shù) CHIP 患者從未發(fā)展為明顯的血液系統(tǒng)疾病 。

圖 3:( A ) CHIP 作為血液腫瘤的前兆。體細(xì)胞突變的順序獲得導(dǎo)致克隆不穩(wěn)定性和突變細(xì)胞的存活優(yōu)勢(shì)導(dǎo)致腫瘤克隆的擴(kuò)增。改編自 Steensma 等人。；( B ) 血液系統(tǒng)惡性腫瘤的累積發(fā)病率。隨著衰老過(guò)程中獲得的體細(xì)胞突變（CHIP）數(shù)量的增加，發(fā)生血液系統(tǒng)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)成比例增加。改編自 Jaiswal 等人。。

除了 CHIP，其他實(shí)體也被描述為潛在的骨髓增生異常綜合征前條件。文獻(xiàn)中不斷報(bào)道了一系列臨床病理和分子實(shí)體，并已在日常臨床實(shí)踐中進(jìn)行了調(diào)整。意義不明的特發(fā)性血細(xì)胞減少癥 (ICUS) 定義為在一個(gè)或多個(gè)譜系中存在持續(xù)性和無(wú)法解釋的外周血細(xì)胞減少癥，沒(méi)有骨髓增生異常綜合征相關(guān)突變的記錄證據(jù)，但未能證明明顯的細(xì)胞發(fā)育不良和骨髓原始細(xì)胞計(jì)數(shù) < 5%。根據(jù)受影響的特定血細(xì)胞減少譜系，ICUS 也分為四個(gè)亞組。已經(jīng)使用了諸如ICUS-A（貧血）、ICUS-N（中性粒細(xì)胞減少）、ICUS-T（血小板減少）和ICUS-PAN（雙/全血細(xì)胞減少）等實(shí)體。只有在有效排除了所有潛在的鑒別診斷后，才應(yīng)做出ICUS的診斷。一旦在外周血或骨髓中檢測(cè)到一個(gè)或多個(gè)骨髓增生異常綜合征相關(guān)的體細(xì)胞突變，如果明顯骨髓增生異常綜合征的診斷不足，則應(yīng)診斷為意義未明的克隆性細(xì)胞減少癥 (CCUS)。這意味著 CCUS 被定義為存在難治性血細(xì)胞減少，與可檢測(cè)到的骨髓增生異常綜合征相關(guān)突變相關(guān)，但不明顯的形態(tài)發(fā)育異常。同樣重要的是要認(rèn)識(shí)到，與 ICUS 相比，CCUS 患者發(fā)生明顯髓系腫瘤的可能性顯著增加。在此范圍內(nèi)描述并在臨床實(shí)踐中采用的另一種情況是意義不明的特發(fā)性發(fā)育不良 (IDUS)。這種情況被定義為在骨髓、紅細(xì)胞和/或巨核細(xì)胞中存在約 ≥10% 的顯著形態(tài)發(fā)育異常，而沒(méi)有報(bào)告外周血細(xì)胞減少病史，因此也不符合骨髓增生異常綜合征診斷。只有在排除了反應(yīng)性繼發(fā)性和全身性慢性疾病和非克隆實(shí)體（例如維生素/營(yíng)養(yǎng)缺乏、藥物毒性和感染等）后，才能診斷 IDUS 。

已經(jīng)證明，大約 10% 的 70-80 歲的健康個(gè)體攜帶一種或多種體細(xì)胞變異體，表明存在 CHIP。特定變體，特別是DNMT3A、TET2和ASXL1基因（DTA基因）中的變體，在很大程度上與 CHIP 相關(guān)，尤其是變異等位基因頻率 (VAF) ≥2%。除了DTA突變外，其他基因也與 CHIP 突變有關(guān)，例如RUNX1、IDH1/2和JAK2，其中。相反，已經(jīng)暗示 AML 中的某些突變譜可能來(lái)自潛在的骨髓增生異常綜合征克隆，或在白血病治療 (t-AML) 之后，特別是剪接基因突變 ( SRSF2、SF3B1、 U2AF1 和 ZRSR2 ) 已被證實(shí)對(duì)繼發(fā)性 AML (s-AML) 的診斷具有 95% 以上的特異性。

對(duì)復(fù)雜的生物學(xué)和基因序列的日益增長(zhǎng)的興趣和理解極大地改變了骨髓增生異常綜合征的診斷和治療。盡管沒(méi)有對(duì)骨髓增生異常綜合征的診斷有效特異和敏感的分子特征，雖然 CHIP 中觀察到的幾個(gè)突變也可以診斷 MDS，但其中許多基因突變?cè)诠撬柙錾惓＞C合征中具有顯著的預(yù)測(cè)和預(yù)后價(jià)值。DNMT3A突變存在于大約 15%的MDS 病例中，它的存在與新發(fā)骨髓增生異常綜合征中較短的 OS 以及發(fā)展為 sAML 的較高趨勢(shì)有關(guān)]。TET2是另一種反反復(fù)生突變的基因，特別是在骨髓增生異常綜合征病理生物學(xué)的早期事件中發(fā)現(xiàn)，據(jù)報(bào)道發(fā)生在大約 20-30% 的病例中 。TET2基因的突變也提供了重要的治療價(jià)值。據(jù)報(bào)道，與TET2野生型相比，使用 AZA 和地西他濱 (DEC) 等 HMA 的反應(yīng)率在骨髓增生異常綜合征患者子集中具有更高的TET2突變，尤其是在確定主要疾病克隆時(shí) 。然而，盡管具有治療意義，但 OS 沒(méi)有顯著相關(guān)性 。ASXL1 _突變是另一種表觀遺傳修飾因子，在大約 10-20% 的骨髓增生異常綜合征中發(fā)現(xiàn)，移碼突變和雜合點(diǎn)突變分別在大約 70% 和 30% 中發(fā)現(xiàn)，這兩者都與不良預(yù)后結(jié)果和較短的 OS 相關(guān)。IDH1和IDH2見(jiàn)于 5-12% 的骨髓增生異常綜合征患者，它們也被認(rèn)為是疾病進(jìn)展的早期驅(qū)動(dòng)因素 。IDH變異的發(fā)生頻率相對(duì)較低，表明它較少參與祖先的骨髓腫瘤克隆 。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MDS 中的IDH1 /2 突變與較低的先進(jìn)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、較高的骨髓原始細(xì)胞百分比、較高的血小板計(jì)數(shù)相關(guān)，并且在比較IDH1與IDH2時(shí)，存活率沒(méi)有顯著差異。然而，IDH突變的存在與骨髓增生異常綜合征的不良預(yù)后相關(guān) 。新出現(xiàn)的數(shù)據(jù)顯示了新型藥物的療效，包括靶向IDH1（ivosidenib）和IDH2（enasidenib）抑制劑，用于對(duì) HMA 抑制劑無(wú)效的高危骨髓增生異常綜合征患者進(jìn)行細(xì)胞減滅術(shù) 。

除了上述表觀遺傳修飾基因外，據(jù)報(bào)道，剪接基因突變發(fā)生在幾乎一半的骨髓增生異常綜合征病例中，并且在細(xì)胞遺傳學(xué)正常 (CN-MDS) 的病例中非常常見(jiàn)，并且通常代表發(fā)病機(jī)制中的早期事件 。SF3B1是骨髓增生異常綜合征中報(bào)道的最常見(jiàn)的突變基因，發(fā)生在大約 25-35% 的患者中。它與特定的特征細(xì)胞形態(tài)相關(guān)，并與顯著的良好預(yù)后和對(duì) luspatercept 的高反應(yīng)率相關(guān) 。

還報(bào)道了一系列其他分子途徑，它們對(duì)骨髓增生異常綜合征的臨床行為和疾病進(jìn)展具有顯著的生物學(xué)影響。轉(zhuǎn)錄因子（如BCOR、KMT2a、RUNX1、WT1和CREBBP）、信號(hào)基因突變（如KRAS、NRAS和CBL ）和修復(fù)機(jī)制途徑（如TP53）都已被描述。

在骨髓增生異常綜合征中至少鑒定出一到兩個(gè)體細(xì)胞突變（圖 4) 。 目前，SF3B1基因的體細(xì)胞突變已被世界衛(wèi)生組織納入對(duì)骨髓增生異常綜合征病例的一個(gè)子集的分層，該子集已被歸類為具有良好的預(yù)后并與環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞的存在有關(guān)。具有環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞 (MDS-RS) 的骨髓增生異常綜合征病例傳統(tǒng)上需要來(lái)自整個(gè)紅系前體的 15% 的環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞；然而，在存在SF3B1突變的情況下，截止要求下降到僅 5% 。發(fā)現(xiàn)MDS 中SF3B1突變的特異性為 0.97，無(wú)論是作為孤立突變還是存在其他共突變 。

圖 4:細(xì)胞遺傳學(xué)預(yù)后分層MDS中共突變數(shù)量的相關(guān)性。在 69% 的細(xì)胞遺傳學(xué)正常 MDS（藍(lán)色）中發(fā)現(xiàn)了兩個(gè)或多個(gè)突變，發(fā)生在單個(gè)患者的多達(dá) 11 個(gè)突變基因中。改編自 Tria 等人。

隨著獲得性體細(xì)胞突變數(shù)量的增加，MDS 患者的預(yù)后逐漸惡化。在單變量分析中，許多這些體細(xì)胞突變與預(yù)測(cè) OS 較低有關(guān)，特別是TP53、EZH2、ETV6、RUNX1、ASXL1和SRSF2，而 SF3B1 的存在與更好的結(jié)果有關(guān)。除了SF3B1（與更好的結(jié)果相關(guān)）和TP53（與更差的結(jié)果相關(guān)），沒(méi)有其他定義的變體與具有獨(dú)立的預(yù)后價(jià)值有關(guān)。SRSF2和U2AF1突變的存在，或兩者的共同突變，在存在骨髓增生異常的情況下顯示 100% 的骨髓腫瘤特異性 。

然而，目前其他突變（除了SF3B1）尚未被世界衛(wèi)生組織具體納入作為克隆性證據(jù)或預(yù)測(cè)骨髓增生異常綜合征結(jié)果的證據(jù)。

在所有繼發(fā)性病因不明的血細(xì)胞減少病例中，都需要進(jìn)行強(qiáng)制性的形態(tài)學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)檢查。盡管如此，NGS 在這些患者隊(duì)列中識(shí)別驅(qū)動(dòng)突變特征肯定有助于確定克隆性，特別是在那些形態(tài)發(fā)育異常和細(xì)胞遺傳學(xué)正常的患者中 。除了骨髓增生異常綜合征中特定的反復(fù)基因突變外，具有較高 VAF 的變異比 CHIP 更支持骨髓增生異常綜合征診斷 。對(duì)于骨髓增生異常綜合征和 AML 的臨界病例，原始細(xì)胞計(jì)數(shù)接近 20% 臨界值，如果某些分子發(fā)現(xiàn)，例如NPM1、FLT3和CEBPA中的突變，NGS 可以進(jìn)一步支持 AML 診斷基因，被檢測(cè)出來(lái)。NGS 的發(fā)現(xiàn)還有助于診斷伴有外周血細(xì)胞減少的骨髓細(xì)胞減少病例，并有助于區(qū)分再生障礙性貧血和發(fā)育不全的 MDS。

反復(fù)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常與血細(xì)胞減少癥患者的骨髓增生異常綜合征相關(guān)，有或沒(méi)有明顯的形態(tài)發(fā)育異常（除了涉及 8 號(hào)染色體增加、del(20q) 和 Y 染色體缺失的唯一異常）(表3）。在具有長(zhǎng)期和難治性血細(xì)胞減少和正常細(xì)胞遺傳學(xué) (CN-MDS) 且臨床高度懷疑骨髓增生異常綜合征的患者子集中，91% 的 CN-MDS 表現(xiàn)出潛在的突變特征，這顯然可以提供髓系惡性腫瘤的克隆證據(jù)和確認(rèn)骨髓增生異常綜合征診斷 。最近的數(shù)據(jù)表明，NGS 不僅可以幫助證明骨髓增生異常綜合征中血細(xì)胞減少患者的克隆事件，還可以預(yù)測(cè)和幫助預(yù)測(cè) CN-MDS 病例。數(shù)據(jù)顯示，與組蛋白修飾和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)基因野生型相反，64% 的具有組蛋白修飾突變和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)基因突變的 CN-MDS 患者在相對(duì)較早的時(shí)間點(diǎn)與 AML 轉(zhuǎn)化相關(guān)。圖 5A,B)，因此清楚地表明可以通過(guò) NGS 證明的突變情況應(yīng)包含在 WHO 對(duì)骨髓增生異常綜合征的定義中 。

圖 5:（A，B）數(shù)據(jù)顯示，在初始診斷時(shí)獲得組蛋白修飾基因和信號(hào)基因突變的患者發(fā)生 AML 轉(zhuǎn)化的速度明顯更快。改編自 Tria 等人。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為診斷時(shí)存在較高的 VAF 水平與骨髓增生異常綜合征或 AML 中早期獲得的體細(xì)胞克隆有關(guān)，因此 CHIP 突變已被證明是這些髓系腫瘤發(fā)病機(jī)制中最早的事件之一。這個(gè)過(guò)程可能導(dǎo)致進(jìn)一步的遺傳不穩(wěn)定性，并使腫瘤更容易獲得額外的突變，直到獲得惡性驅(qū)動(dòng)克隆。圖 3A）。在發(fā)病后期獲得的顯性突變克隆通常與 AML 轉(zhuǎn)化有關(guān)。在疾病譜的過(guò)程中，還可以通過(guò)對(duì)這些病例的連續(xù) NGS 隨訪來(lái)跟蹤和觀察克隆進(jìn)化。

全外顯子組測(cè)序研究揭示了骨髓增生異常綜合征中復(fù)雜而新穎的途徑。剪接體機(jī)制的頻繁突變也被確定為骨髓增生異常綜合征中最常受影響的途徑之一，尤其是SF3B1、SRSF2、U2AF1和ZRSR2中的突變。

除了新的 DNA 突變之外，現(xiàn)在 NGS 平臺(tái)還可以檢測(cè)到相互平衡的基因重排?，F(xiàn)在可以通過(guò)靶向 RNA 測(cè)序檢測(cè)到定義為 AML 的反復(fù)性基因突變，包括PML-RARA、RUNX1-RUNX1T1和CBFB- MYH11 ，這可能進(jìn)一步有助于區(qū)分 AML 和骨髓增生異常綜合征的模棱兩可的原始細(xì)胞計(jì)數(shù)截止閾值。

由于骨髓增生異常綜合征和 AML 中有大量可檢測(cè)的突變標(biāo)志物，NGS 為可測(cè)量的殘留疾病 (MRD) 監(jiān)測(cè)提供了機(jī)會(huì)和杠桿作用，尤其是在存在體細(xì)胞驅(qū)動(dòng)突變（如NPM1、CEBPA、RUNX1、SF3B1等）的情況下診斷。NGS 通?？梢詸z測(cè)到低至 1% 的 VAF，因此可以與靶向定量實(shí)時(shí) PCR (qPCR) 或數(shù)字微滴 PCR (ddPCR) 方法發(fā)揮互補(bǔ)作用。使用分子標(biāo)識(shí)符的糾錯(cuò)或條形碼測(cè)序可以將 NGS 的靈敏度提高到 10 ^-5以用于 MRD。除了這些分子 MRD 方法之外，每條信息仍應(yīng)與流式細(xì)胞術(shù)、細(xì)胞形態(tài)學(xué)/組織病理學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)發(fā)現(xiàn)相關(guān)聯(lián)。對(duì)于骨髓增生異常綜合征病例，與單獨(dú)的細(xì)胞遺傳學(xué)相比，分子評(píng)估允許更正確的預(yù)后 。

對(duì)骨髓增生異常綜合征中遺傳學(xué)和分子改變的臨床意義的認(rèn)識(shí)的進(jìn)步導(dǎo)致了更新的風(fēng)險(xiǎn)分層模型。用于對(duì)骨髓增生異常綜合征患者進(jìn)行分層的個(gè)性化預(yù)測(cè)模型是一種動(dòng)態(tài)分層工具，它結(jié)合了臨床和基因組數(shù)據(jù)來(lái)預(yù)測(cè)骨髓增生異常綜合征患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)和白血病轉(zhuǎn)化，這可以使疾病升期或降期。在對(duì)骨髓增生異常綜合征患者進(jìn)行分層時(shí)添加分子數(shù)據(jù)可以更正確地預(yù)測(cè)疾病行為和治療導(dǎo)向策略。除了臨床數(shù)據(jù)外，還使用 ??24 個(gè)基因組來(lái)使用機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)分析骨髓增生異常綜合征病例。當(dāng)在分層方案中大量考慮分子數(shù)據(jù)時(shí)，可以看到對(duì) OS 和 AML 轉(zhuǎn)化的顯著影響。

提出了一種更新的分子國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng) (IPSS-M) 的提案，該系統(tǒng)結(jié)合了臨床、細(xì)胞遺傳學(xué)和遺傳參數(shù)，其中主要終點(diǎn)是無(wú)白血病生存。IPSS-M 模型是對(duì) IPSS-R 的改進(jìn)，其中變量包括血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)、骨髓原始細(xì)胞計(jì)數(shù)、IPSS-R 細(xì)胞遺傳學(xué)類別以及 31 個(gè)基因中是否存在突變（Bernard 等人。 ; ASH 摘要 2021）。使用該模型和臨界值，重新定義了六個(gè)風(fēng)險(xiǎn)類別：非常低；低的; 中低；中高；高的; 并且非常高（圖 6）。

圖 6:IPSS-M 中的 Kaplan-Meier 曲線顯示每個(gè)亞組中無(wú)白血病存活概率的顯著差異。改編自伯納德等人

6.機(jī)器學(xué)習(xí)和未來(lái)方向

人工智能 (AI) 是一個(gè)專注于自動(dòng)化通常由人類執(zhí)行的智力任務(wù)的領(lǐng)域，而機(jī)器學(xué)習(xí) (ML) 和深度學(xué)習(xí) (DL) 是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的具體方法。ML 是 AI 的一個(gè)子領(lǐng)域，它允許在高維空間中進(jìn)行模式識(shí)別。另一方面，DL 是 ML 的一個(gè)子集，其中人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò) (ANN) 用于學(xué)習(xí)復(fù)雜函數(shù) 。卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò) (CNN) 是 ANN 的一種形式，它保留了圖像中像素之間的空間關(guān)系。

由于在骨髓增生異常綜合征的形態(tài)學(xué)評(píng)估中存在與觀察者間變異性相關(guān)的幾個(gè)不可避免的問(wèn)題，ML 策略可以提供一種補(bǔ)充工具，以盡量減少固有的主觀性程度。識(shí)別骨髓發(fā)育異常以診斷骨髓增生異常綜合征有時(shí)可能具有挑戰(zhàn)性，因此 ML 方法可能有助于確定診斷。AKIRA 是第一個(gè)基于 CNN 的 AI 系統(tǒng)，旨在識(shí)別中性粒細(xì)胞中減少的顆粒，這是骨髓增生異常綜合征中最常見(jiàn)的發(fā)育不良變化形式之一(圖 7）。該系統(tǒng)報(bào)告了 97.2% 的顯著高預(yù)測(cè)正確度。

圖 7:通過(guò)人工智能檢測(cè)發(fā)育異常。(100×) ( A ) 檢測(cè)器區(qū)分感興趣的細(xì)胞（綠框包括所有有核細(xì)胞，紅框包括紅細(xì)胞、血小板和碎片）；( B ) 正常成熟的中性粒細(xì)胞有足夠的細(xì)胞質(zhì)顆粒（左）和成熟中性粒細(xì)胞的粒細(xì)胞缺乏（右）。改編自 Mori 等人。

作為分子遺傳學(xué)進(jìn)展和發(fā)育不良的形態(tài)學(xué)評(píng)估的必然結(jié)果，定量圖像分析提高了骨髓增生異常綜合征診斷的正確性和可重復(fù)性。一種方法是使用實(shí)??時(shí)變形細(xì)胞計(jì)數(shù) (RT-DC) 成像，以標(biāo)準(zhǔn)化和測(cè)量血液或骨髓中單細(xì)胞的形態(tài)和機(jī)械特性。它利用自動(dòng)圖像分析和 ML 來(lái)表征數(shù)千個(gè)細(xì)胞。圖像由高速攝像機(jī)捕獲，并實(shí)時(shí)分析每個(gè)細(xì)胞圖像，以獲得細(xì)胞面積、長(zhǎng)度和高度、縱橫比、變形、慣性比和孔隙率，因此有助于細(xì)胞命名。另一個(gè)可用于診斷骨髓增生異常綜合征的 ML 方法的平臺(tái)是成像流式細(xì)胞術(shù) (IFC)。IFC 將傳統(tǒng)多參數(shù)流式細(xì)胞儀背后的技術(shù)與通過(guò)顯微鏡進(jìn)行視覺(jué)評(píng)估的 DL 方法相結(jié)合。IFC 包含一個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)，可同時(shí)生成多達(dá) 12 個(gè)數(shù)字圖像，這些圖像是明場(chǎng)和熒光顯微鏡圖像的組合。收集的數(shù)據(jù)將通過(guò)計(jì)算機(jī)算法進(jìn)行分析，該算法可以量化細(xì)胞和細(xì)胞隔室的大小和形狀 。

7. 結(jié)論

MDS 是一種克隆性骨髓腫瘤，很難通過(guò)常規(guī)方法診斷。篩選臨床和形態(tài)學(xué)評(píng)估，以及流式細(xì)胞術(shù)發(fā)現(xiàn)，以及通過(guò)更新的技術(shù)方法和模式檢測(cè)遺傳病變，特別是通過(guò) NGS 平臺(tái)進(jìn)行的細(xì)胞遺傳學(xué)/FISH 和突變檢測(cè)，為診斷提供了一種全面的逐步方法，預(yù)后和治療決策。總而言之，血液學(xué)家、腫瘤學(xué)家和血液病理學(xué)家應(yīng)保持密切協(xié)調(diào)并不斷互動(dòng)，以實(shí)現(xiàn)整體患者護(hù)理。這種聯(lián)合努力可以優(yōu)化使用更新的診斷方式，以造福髓系惡性腫瘤患者及其整體福利。

更多與本文相關(guān)的科學(xué)證據(jù)，請(qǐng)閱讀：Diagnostics (Basel). 2022 Jul; 12(7): 1581.

Published online 2022 Jun 29. doi: 10.3390/diagnostics12071581

Myelodysplastic Syndrome: Diagnosis and Screening

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