【佳學(xué)基因檢測(cè)】黑色素瘤CDK4/6靶向藥物

腫瘤靶向藥物基因檢測(cè)導(dǎo)讀：

從歷史上看，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤被認(rèn)為是一種高度致命的疾病。然而，藥物開發(fā)的最新進(jìn)展使預(yù)后有了顯著改善。特別是，BRAF/MEK 抑制劑和抗 PD1 抗體有效改變了這種疾病的管理。盡管如此，并非所有患者都能從這些療法中獲益或持久獲益。為了克服這一挑戰(zhàn)，新的臨床活性化合物正在臨床試驗(yàn)中進(jìn)行測(cè)試。CDK4/6 抑制劑是已經(jīng)在臨床實(shí)踐中可用的藥物，初步證據(jù)顯示在黑色素瘤中也有很好的活性。在這里，腫瘤靶向藥物基因檢測(cè)的應(yīng)用研究組回顧了現(xiàn)有的文獻(xiàn)，以描述關(guān)于黑色素瘤中 CDK4/6 抑制劑的全面情況。腫瘤靶向藥物基因檢測(cè)的應(yīng)用研究組提出了可能證明使用這些藥物的分子和遺傳背景，

腫瘤靶向藥物關(guān)鍵詞

 CDK4/6、CDK4、CDK6、黑色素瘤、帕博西尼、瑞博西尼、玻瑪西尼

1、黑色素瘤及其靶向藥物基因檢測(cè)

從歷史上看，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤被認(rèn)為是一種高度致命的疾病。然而，藥物開發(fā)的最新進(jìn)展已顯著改善黑色素瘤患者的預(yù)后。特別是，BRAF/MEK 抑制劑和抗 PD1 抗體有效改變了這種疾病的治療。盡管它們具有相關(guān)的功效，但仍然存在一些未滿足的臨床需求。例如，近40 %的抗PD1治療的反應(yīng)率仍不能令人滿意；另一方面，由于耐藥性的發(fā)展，BRAF/MEK 抑制劑通常無法在很長一段時(shí)間內(nèi)控制疾病。為了克服這一挑戰(zhàn)，非常需要新的臨床活性化合物。

CDK4 通路是黑色素瘤中經(jīng)常改變的信號(hào)通路?？紤]到 CDK4/6 抑制劑目前的臨床可用性，對(duì)黑色素瘤中 CDK4/6 抑制的興趣日益增加。事實(shí)上，一些臨床試驗(yàn)正在測(cè)試這些化合物的功效，特別是作為多藥方案的一部分。

在這里，腫瘤靶向藥物基因檢測(cè)的應(yīng)用研究組回顧了現(xiàn)有的文獻(xiàn)，以描述關(guān)于黑色素瘤中 CDK4/6 抑制劑的全面情況。腫瘤靶向藥物基因檢測(cè)的應(yīng)用研究組介紹了可能證明使用這些藥物的分子和遺傳背景、臨床前證據(jù)、臨床可用數(shù)據(jù)以及最有希望的正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)。

2、CDK4/6 通路

細(xì)胞分裂周期 (CDC) 是促有絲分裂和促凋亡/阻滯信號(hào)之間動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果，它們?cè)谡{(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)中相互作用。

通過 CDC 階段的細(xì)胞進(jìn)展需要克服關(guān)鍵點(diǎn)，例如限制點(diǎn) (R)、G1-S 轉(zhuǎn)換的看門人和細(xì)胞檢查點(diǎn)。這些轉(zhuǎn)變主要由不同的異二聚體復(fù)合物的順序激活驅(qū)動(dòng)，每個(gè)復(fù)合物由細(xì)胞周期蛋白和細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶 (CDK) 的結(jié)合構(gòu)成，分別具有調(diào)節(jié)和催化功能。

每個(gè) CDC 階段都由 cyclin/CDK 復(fù)合物特異性調(diào)節(jié)，從 G1 期到 S 期的進(jìn)展是由 cyclin-D-CDK4/6 相互作用觸發(fā)的。見圖1。

圖1：調(diào)節(jié) p16ink4A-cyclin D-CDK4/6-RB 通路的最相關(guān)通路及其相互關(guān)系

調(diào)節(jié) p16ink4A-cyclin D-CDK4/6-RB 通路的最相關(guān)通路及其相互關(guān)系的圖示。有絲分裂原刺激細(xì)胞膜上的酪氨酸激酶受體激活 Ras 軸，導(dǎo)致 CCND1 基因的轉(zhuǎn)錄，同時(shí) Cyclin-D 的表達(dá)增加。同時(shí)，PI3K 通路 (PI3K-Akt-mTor) 通過 mTor 調(diào)節(jié) CCND1 mRNA 的下游翻譯。在細(xì)胞胞質(zhì)溶膠中，Cyclin D1 與其結(jié)合伙伴 CDK4/6 形成復(fù)合物，并轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞核。在這里，它與下游復(fù)合物 CyclinE-CDK2 相互作用，使 RB 蛋白過度磷酸化，從而使其失活。隨后，E2F 被釋放并驅(qū)動(dòng)參與 G1-S 轉(zhuǎn)換的基因的轉(zhuǎn)錄。該途徑受到一些天然抑制劑的負(fù)調(diào)控，例如 p16INK4A，可抑制 Cyclin D-CDK4/6 復(fù)合物的組裝。此外，p16INK4A 通常被 RB 的低磷酸化形式抑制。CDK4/6 介導(dǎo)的 RB 過度磷酸化導(dǎo)致其失活并減輕 RB1 介導(dǎo)的 p16INK4A 抑制。

由 CCDN1 基因編碼的 Cyclin D 蛋白參與多種細(xì)胞內(nèi)途徑，包括依賴和不依賴 CDK4/6 的途徑，例如促進(jìn)細(xì)胞增殖和調(diào)節(jié)線粒體活性、DNA 損傷修復(fù)和細(xì)胞遷移。

在疾病預(yù)防控制中心期間，細(xì)胞周期蛋白 D 的水平和亞細(xì)胞分布隨振蕩行為而變化，以響應(yīng)增殖和有絲分裂刺激；在生長因子與其酪氨酸激酶受體（例如，IGFR、c-kit、FGFR）結(jié)合后，激活的 RAS/RAF/MEK/ERK 級(jí)聯(lián)誘導(dǎo) CCDN1 的轉(zhuǎn)錄，從而增加 G1 早期的 cyclin D 表達(dá)階段。在 cyclin D 與 CDK4/6 異二聚化后，活化的復(fù)合物移至細(xì)胞核，并與 cyclin-E/CDK2 協(xié)同作用，誘導(dǎo)三種蛋白質(zhì)的過度磷酸化和隨之而來的損害，均具有生長抑制特性：腫瘤抑制因子視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤蛋白 (RB)、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤樣蛋白 1 (p107) 和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤樣蛋白 2 (p130)。結(jié)果，E2F轉(zhuǎn)錄因子從RB上解離并發(fā)揮其活性，啟動(dòng)DNA復(fù)制所需基因的轉(zhuǎn)錄，促進(jìn)細(xì)胞周期進(jìn)入S期。

為了避免異常的細(xì)胞增殖，該過程受到 INK4（包括 p16 ^ink4A、p15 ^ink4B、p18 ^ink4C、p19 ^ink4D）、Cip 和 Kip（p21 ^CIP1和 p27 ^KIP1）家族蛋白的抑制。INK4 蛋白與 CDK4/6 單位特異性結(jié)合并阻止細(xì)胞周期蛋白-D-CDK4/6 復(fù)合物的組裝，而 p21 ^CIP1和 p27 ^KIP1與細(xì)胞周期蛋白和 CDKs 單位相互作用，使它們穩(wěn)定。由于這種抑制，細(xì)胞在 G1-S 過渡階段停止。

^{由 p16 ink4A}和 RB之間的相互作用促進(jìn)的負(fù)反饋回路提供了額外的抑制控制。在生理上，p16 ^ink4A被活化（低磷酸化）形式的 RB 抑制；因此，由 CDK4/6 介導(dǎo)的 RB 過度磷酸化可減輕 p16 ^ink4A的抑制。

除了依賴 RB 的機(jī)制（定義為經(jīng)典途徑）外，復(fù)雜的 cyclin-D-CDK4/6 通過調(diào)節(jié)分別參與衰老、凋亡和凋亡的 FOXM1、MYC 和 SMAD3 表達(dá)直接調(diào)節(jié)細(xì)胞周期進(jìn)程G1-S 過渡。

3、黑色素瘤中的 CDK4/6 通路失調(diào)

p16 ^ink4A -cyclin D-CDK4/6-RB 通路的失調(diào)在許多癌癥類型中很常見，并且在高達(dá) 90% 的黑色素瘤中被識(shí)別，并且在該軸的許多節(jié)點(diǎn)中發(fā)生改變。

這些變化包括 CDKN2A 的丟失或失活（編碼 p16）、CCND1 的異?；蜻^表達(dá)，以及 CDK4/6 的突變或擴(kuò)增。這些異常是抑制控制系統(tǒng)下調(diào)或促有絲分裂信號(hào)通路過度激活的原因。

CDKN2A 改變，包括缺失、突變或啟動(dòng)子甲基化，導(dǎo)致 p16 表達(dá)喪失，對(duì) CDK4/6 介導(dǎo)的細(xì)胞增殖缺乏控制。與良性痣相比，在黑色素瘤組織中觀察到這些修飾的發(fā)生率更高 [ 21 ]，表明它們?cè)诤谏亓霭l(fā)生中的關(guān)鍵作用。此外，生殖系 CDKN2A 突變已被證明會(huì)增加患黑色素瘤的易感性。

精氨酸殘基 24 (CDK4 ^R24C ) 中的 CDK4 突變目前在具有家族傾向的黑色素瘤患者中被報(bào)道，并阻止 p16 與催化亞基結(jié)合，觸發(fā)激酶的組成型激活，并賦予類似于 p16 丟失的生物學(xué)行為，如臨床前模型所證明的。

^{CCND1 在 p16 ink4A} -cyclin D-CDK4/6-RB 通路的致癌進(jìn)化中起關(guān)鍵作用，CCND1 是許多上游刺激匯聚的節(jié)點(diǎn)。

CCND1 擴(kuò)增的流行存在爭議并且頻率因黑色素瘤類型而異，肢端黑色素瘤的檢出率較高?；蚩截悢?shù)和擴(kuò)增水平通常與細(xì)胞周期蛋白 D 的表達(dá)相關(guān)，但相反，細(xì)胞周期蛋白 D 的過度表達(dá)并不一定跟隨基因表達(dá)的改變，這表明其他途徑的涌入。響應(yīng)于 BRAF 和 PI3K 突變，Cyclin D 可能上調(diào)，這分別導(dǎo)致 CCND1 基因轉(zhuǎn)錄和 mRNA 翻譯的增加。

有趣的是，正如 Curtin 等人在 2005 年所展示的那樣。不同類型的黑色素瘤呈現(xiàn)不同的畸變，表明黑色素瘤發(fā)展/進(jìn)展的機(jī)制、生物學(xué)行為和對(duì)靶向治療的反應(yīng)之間存在密切聯(lián)系。

此外，紫外線輻射與 p16 ^ink4A -cyclin D-CDK4/6-RB 途徑雙重交織。臨床前證據(jù)表明，紫外線可以誘導(dǎo) p16 ^ink4A表達(dá)用于紫外線損傷修復(fù)，并通過促進(jìn) p16 丟失或 CDK6 擴(kuò)增來增強(qiáng)黑色素瘤形成。

4、CDK4/6 抑制劑的藥理學(xué)

帕博西尼、瑞博西尼 和 ?，斘髂?是第三代口服 CDK4/6 抑制劑。通過與無活性激酶的 ATP 口袋的競爭性和可逆性結(jié)合，強(qiáng)烈抑制 CDK4 和 CDK6，防止 RB 過度磷酸化，從而導(dǎo)致細(xì)胞周期停滯。表格1) [ 40 ]。這些藥物對(duì)其他 CDK 家族成員的抑制作用很小或不存在：這導(dǎo)致與廣譜 CDK 阻斷相關(guān)的不良事件減少，正如第一代和第二代 CDK 抑制劑所觀察到的那樣。

表1：帕博西尼、瑞博西尼 和 ?，斘髂?的藥理學(xué)特征。

雖然 CDK4 和 CDK6 的 帕博西尼 抑制活性相似，但 瑞博西尼 和 ?，斘髂?對(duì) CDK4 的選擇性高于 CDK6。?，斘髂?在這些藥物中顯示出更高的抑制劑效力，尤其是對(duì) CDK4。此外，它已顯示出對(duì)其他細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶如 CDK1、CDK2、CDK7 和特別是 CDK9 的體外活性，而且還顯示出對(duì)參與細(xì)胞增殖和存活的其他途徑的體外活性。假設(shè)臨床相關(guān)性，這些選擇性和 CDK 抑制率的差異可能導(dǎo)致不同的安全性和劑量方案。這三種藥物與血液學(xué)和胃腸道不良事件有關(guān)，因?yàn)樵诟叨仍鲋车慕M織（如骨髓和胃腸道粘膜）中會(huì)抑制細(xì)胞周期。特別是，靶向 CDK6 與由于細(xì)胞抑制作用引起的造血改變有關(guān)。因此，雖然 帕博西尼 和 瑞博西尼 經(jīng)常導(dǎo)致白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少和貧血，但 玻瑪西尼 對(duì) CDK4 具有更高的選擇性，導(dǎo)致血液學(xué)毒性更小，并且主要與胃腸道疾病有關(guān)，如惡心和腹瀉，可能由 CDK9 抑制介導(dǎo)。其他令人擔(dān)憂的副作用是血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加，瑞博西尼 與延長 QT 間期和肝毒性有關(guān)。

這三種不同的 CDK4/6 抑制劑顯示出相似的藥代動(dòng)力學(xué)特征。然而，在口服給藥后，與 玻瑪西尼 和 帕博西尼 相比，瑞博西尼 被更快地吸收，最后一個(gè)顯示出更長的最大濃度時(shí)間 (T _max )。帕博西尼 的吸收受食物攝入和胃部 pH 值的影響，在空腹條件下服用 帕博西尼 或與質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合使用的患者中觀察到較低的藥物濃度水平。相反，瑞博西尼 和 ?，斘髂?的吸收不受食物攝入的顯著影響，盡管高脂肪和高熱量膳食略微增加 ?，斘髂?血漿濃度。與其他 CDK 4/6 抑制劑相比，?，斘髂?顯示出更短的平均半衰期 (T _1/2 )，因此需要更頻繁的給藥以維持能夠維持細(xì)胞周期停滯的穩(wěn)定血漿水平。

帕博西尼 和 瑞博西尼 由于與人血漿蛋白的適度結(jié)合而呈現(xiàn)出更高的分布體積。同時(shí)，正如在一些臨床和臨床前研究中所觀察到的那樣，?，斘髂?顯示出更高的親脂性并更有效地穿透血腦屏障。此外，帕博西尼 和 瑞博西尼 都是乳腺癌耐藥蛋白 (BCRP; ABCG2) 和 P-糖蛋白 (P-gp; ABCB1) 的底物，這兩種外排轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白負(fù)責(zé)去除腦脊液藥物。

這些藥物經(jīng)受主要由 CYP3A4 介導(dǎo)的肝臟代謝。因此，同時(shí)使用強(qiáng)效 CYP3A4 抑制劑或特定基因多態(tài)性的存在可導(dǎo)致更高的 CDK4/6 抑制劑血液水平，并增加毒性風(fēng)險(xiǎn)，從而影響臨床實(shí)踐。

5、CDK4/6 抑制劑在黑色素瘤中的臨床前活性

5.1 CDK4/6 抑制劑作為單一藥物

由于 CDK4/6 通路在黑色素瘤中經(jīng)常失調(diào)，因此可以預(yù)期 CDK4/6 抑制劑對(duì)這種疾病具有高度的活性。與直覺相反，臨床數(shù)據(jù)證明這些藥物單獨(dú)使用時(shí)作用有限，表明黑色素瘤對(duì) CDK4/6 抑制劑具有內(nèi)在抗性（見下文）。盡管關(guān)于確切的耐藥機(jī)制尚無明確結(jié)論，但一些臨床前研究已經(jīng)闡明了這一主題。

CDK4/6 抑制劑的耐藥機(jī)制

已經(jīng)提出了幾種對(duì) CDK4/6 抑制劑的抗性機(jī)制。一種推定的抗性機(jī)制存在于 PI3K-AKT-mTOR 信號(hào)級(jí)聯(lián)中。例如，在 Hayes 等人的優(yōu)雅研究中，通過基因表達(dá)和基因沉默系統(tǒng)，顯示受體酪氨酸激酶 (RTK)-PI3K-AKT-mTOR 通路活性損害黑色素瘤細(xì)胞的敏感性到 帕博西尼。同樣，吉田等人。證明增加的 mTOR 信號(hào)傳導(dǎo)驅(qū)動(dòng)對(duì) CDK4/6 抑制劑的抗性。值得注意的是，RB 的丟失和 FXR1 的過表達(dá)似乎都導(dǎo)致 SLC36A1 水平的增加，這反過來又促進(jìn)了 mTOR 信號(hào)傳導(dǎo)。

另一個(gè)推定的耐藥機(jī)制源于 p21 的活性降低。詳細(xì)地說，在用 CDK4/6 抑制劑治療后，黑色素瘤細(xì)胞會(huì)增加細(xì)胞周期蛋白 D1 的水平，細(xì)胞周期蛋白 D1 是細(xì)胞周期進(jìn)程的主要調(diào)節(jié)劑。反過來，細(xì)胞周期蛋白 D1 隔離 p21 和其他 CDK 抑制劑（例如 p27）。由于 p53 轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié) p21，Vilgem 等人。試圖通過抑制 MDM2（一種 p53 降解劑）來增加 p21 水平。事實(shí)上，MDM2 抑制劑和 CDK4/6 抑制劑的共同給藥導(dǎo)致腫瘤消退。MDM2 對(duì) CDK4/6 抑制劑的拮抗作用也被其他人證實(shí)。同樣，p53 降解劑 MDM4 也顯示出對(duì)抗 CDK4/6 抑制劑的拮抗作用。

總的來說，這些數(shù)據(jù)表明結(jié)合 mTOR 抑制劑和/或 MDM2/MDM4 抑制劑可能會(huì)克服黑色素瘤對(duì) CDK4/6 抑制劑的內(nèi)在耐藥性。所有這些藥物都已經(jīng)在臨床上可用。此外，來自其他癌癥類型的數(shù)據(jù)表明了更多推定的耐藥機(jī)制：CDK4/6 過表達(dá)、p16 擴(kuò)增、FGFR通路的上調(diào)、Hippo 通路的改變、CDK2 的激活、自噬和表觀遺傳改變。

5.2. CDK4/6 抑制劑聯(lián)合免疫療法

免疫療法已經(jīng)深刻改變了治療黑色素瘤的方式。事實(shí)上，它可以實(shí)現(xiàn)非常長期的疾病控制甚至疾病緩解。然而，只有一小部分 (35-60%) 的患者對(duì)這種療法有反應(yīng)，其中近 40% 的患者在三年內(nèi)對(duì)免疫療法產(chǎn)生了耐藥性。人們對(duì)提高療效或降低對(duì)免疫療法的抵抗力的化合物越來越感興趣。CDK4/6 抑制劑是一種很有前途的藥物類別，與免疫療法顯示出有趣的協(xié)同作用。

張等人。表明，CDK4/6 抑制可以刺激 PD-L1 表達(dá)，進(jìn)而削弱抗腫瘤免疫并減少腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞。然而，CDK4/6 抑制劑與抗 PD-1 免疫療法的共同給藥增強(qiáng)了小鼠癌癥模型中的腫瘤消退和總體存活率。同樣，Yu 等人。報(bào)道 CDK4 通路異常賦予抗 PD-1 免疫治療的內(nèi)在抗性，這些結(jié)果在 85 名黑色素瘤患者的隊(duì)列中得到驗(yàn)證。此外，與單一療法相比，他們顯示抗 PD-1 抗體與 帕博西尼 組合的療效增強(qiáng)。一致地，Jerby-Arnon 等人。以優(yōu)雅的方式證明了 CDK4/6 抑制劑的促免疫原潛力。特別是，通過對(duì) 33 個(gè)黑色素瘤的單細(xì)胞 RNA 測(cè)序，表明冷腫瘤生態(tài)位的特征在于與 T 細(xì)胞排斥和免疫逃避相關(guān)的抗性轉(zhuǎn)錄組學(xué)特征。該程序預(yù)測(cè)免疫治療的臨床反應(yīng)降低，可以通過 CDK4/6 抑制來恢復(fù)。

從機(jī)制的角度來看，已經(jīng)描述了 CDK4/6 抑制劑的幾種推定的促炎活性。其中，三個(gè)可能與黑色素瘤特別相關(guān)。首先，CDK4/6 抑制劑已被證明可以增加 III 型干擾素的產(chǎn)生和癌癥抗原呈遞。其次，CDK4/6 抑制劑可以抑制調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞增殖，間接增強(qiáng)抗癌免疫監(jiān)視。第三，CDK4/6 抑制劑顯著增加 T 細(xì)胞活化和功能，直接增強(qiáng)抗癌免疫功能。

綜合而言，臨床前數(shù)據(jù)表明 CDK4/6 抑制劑和免疫療法具有良好的協(xié)同潛力。驗(yàn)證性臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中（見下文）。

5.3. CDK4/6 抑制劑與 BRAF/MEK 抑制劑聯(lián)合使用

近 50% 的黑色素瘤在 BRAF 基因中存在突變，并且 BRAF 抑制劑在該亞組患者中顯示出巨大的療效。然而，對(duì) BRAF 抑制的抗性很快出現(xiàn)。為了延緩癌癥進(jìn)展，BRAF 和 MEK 抑制劑的組合已被證明可以提高反應(yīng)率和反應(yīng)持續(xù)時(shí)間。然而，對(duì)這種療法產(chǎn)生獲得性耐藥是一個(gè)常見問題，通常源于 MAPK 通路的重新激活，這可能刺激 CDK4/6 信號(hào)傳導(dǎo)。事實(shí)上，臨床前證據(jù)支持聯(lián)合抑制 RAF/MEK 和 CDK4/6。從分子的角度來看，已經(jīng)提出了幾種聯(lián)合 BRAF/MEK 和 CDK4/6 抑制的協(xié)同作用機(jī)制。

吉田等人。表明長期抑制 CDK4/6 信號(hào)可以通過誘導(dǎo)衰老狀態(tài)來克服對(duì) BRAF 抑制劑的抗性。由于衰老以前與免疫系統(tǒng)增加的癌癥清除率有關(guān)，Teh 等人。已經(jīng)評(píng)估了聯(lián)合 CDK4/6-MEK 抑制劑可能的免疫刺激作用。事實(shí)上，他們發(fā)現(xiàn)這種組合增加了腫瘤免疫原性、腫瘤內(nèi) CD8 T 細(xì)胞募集和 CD137L（免疫細(xì)胞上的 T 細(xì)胞共刺激分子）的表達(dá)。

CDK4/6-與BRAF/MEK-抑制劑的組合可以利用的另一種機(jī)制是RB/cyclin D1軸。特別是，CDK4/6 抑制劑 ?，斘髂?可以通過部分抑制 RB 磷酸化來損害細(xì)胞周期進(jìn)程。然而，作為一種補(bǔ)償效應(yīng)，cyclin D1 水平會(huì)增加。將 LY3009120（一種泛 RAF 抑制劑）與 ?，斘髂?聯(lián)合治療可有效抑制 RB 磷酸化并降低細(xì)胞周期蛋白 D1 水平，從而導(dǎo)致細(xì)胞周期明顯停滯。由 CDK4 抑制引起的 BRAF 降解增加至少可以部分解釋聯(lián)合治療的協(xié)同效應(yīng)。值得注意的是，與在腫瘤獲得 BRAF/MEK 抑制劑耐藥性后添加 CDK4/6 抑制劑相比，前期三聯(lián)療法（CDK4/6-BRAF-MEK 抑制劑）可能具有更好的療效。

值得注意的是，NRAS 突變黑色素瘤似乎對(duì) CDK4/6/BRAF/MEK 聯(lián)合抑制特別敏感。例如，在 Kwong 等人的出色工作中，表明在 NRAS 突變的黑色素瘤中，MEK 的藥理學(xué)抑制可以導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，但不會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞周期停滯，因?yàn)樗鼤?huì)在 NRAS 活性消除后發(fā)生。然而，MEK 和 CDK4 的聯(lián)合抑制取代了這種差異，導(dǎo)致治療效果顯著提高。

最后，一些初步證據(jù)表明，增加的 mTOR 信號(hào)傳導(dǎo)可能會(huì)導(dǎo)致對(duì) CDK4/6/BRAF/MEK 三聯(lián)療法的耐藥性。

綜合來看，CDK4/6 和 BRAF/MEK 軸的聯(lián)合抑制顯示出臨床前令人鼓舞的結(jié)果。驗(yàn)證性臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中（見下文）。

6、CDK4/6 抑制劑在黑色素瘤中的臨床活性

多項(xiàng)臨床試驗(yàn)評(píng)估了 CDK4/6 抑制劑作為單藥方案或與 BRAF ± MEK 抑制劑聯(lián)合作為晚期實(shí)體瘤（包括黑色素瘤）患者的一線或后續(xù)治療方案。表 2）。

表 2:CDK4/k 抑制劑在黑色素瘤中的臨床證據(jù)。

6.1. CDK4/6 抑制劑作為單一藥物

Patnaik 及其同事在一項(xiàng) I 期研究中測(cè)試了 玻瑪西尼，該研究招募了受不同癌癥類型影響的患者，如乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、黑色素瘤和結(jié)腸直腸癌。他們?cè)?225 名患者中評(píng)估了 ?，斘髂?的安全性、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特征以及抗腫瘤活性。其中，26例診斷為晚期黑色素瘤：1例患者達(dá)到RECIST部分緩解（PR），6例患者病情穩(wěn)定（SD），總體疾病控制率為27%。獲得 PR 的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的腫瘤具有誘導(dǎo)異常 CDK4 和 CDK6 激活的分子改變（NRAS 突變和 INK4 基因座的拷貝數(shù)丟失）。Sahebjam 等人隨后研究了 ?，斘髂帷Ｓ糜?a href='http://alivewithwords.com/cp/jiancejiemaliebiao/2018/962.ht' target='_blank'>非小細(xì)胞肺癌和黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移的患者。他們?cè)谠撊巳褐斜憩F(xiàn)出有限的顱內(nèi)活動(dòng)。事實(shí)上，沒有觀察到確認(rèn)的顱內(nèi)反應(yīng)（兩個(gè)隊(duì)列的客觀顱內(nèi)反應(yīng)率為 0%）?；诏熜ЫY(jié)果，作者得出結(jié)論，在該患者群體中無需對(duì) ?，斘髂?單藥治療進(jìn)行進(jìn)一步研究。

在 Rb 陽性實(shí)體瘤和非霍奇金淋巴瘤中進(jìn)行的兩項(xiàng) 1 期試驗(yàn)中觀察到了 帕博西尼 的治療益處。這些研究分別涉及 33 名和 41 名患者，其中包括 4 名和 6 名被診斷患有黑色素瘤的患者?？傮w而言，沒有黑色素瘤患者達(dá)到 PR，而在兩項(xiàng)研究中，一名黑色素瘤患者記錄到 SD。

帕博西尼 的抗腫瘤活性也在一項(xiàng)試驗(yàn)中進(jìn)行了測(cè)試，該試驗(yàn)證明在患有肢端黑色素瘤和 CDK 通路基因異常的患者中具有初步活性。唐等人。描述了兩個(gè)接受 帕博西尼 的具有 CDK4 通路相關(guān)基因拷貝數(shù)變異的黑色素瘤患者的病例報(bào)告。盡管在這些患者中沒有觀察到有效或部分反應(yīng)，但在化療或免疫治療失敗后，疾病得到控制超過六個(gè)月，表明 CDK4 途徑是一個(gè)潛在的治療靶點(diǎn)。

在另一項(xiàng) I 期劑量遞增研究中，瑞博西尼 作為單一藥物用于野生型 RB 晚期實(shí)體瘤或淋巴瘤患者，旨在評(píng)估安全性、藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)和初步活性?？傮w而言，共招募了 132 名患者：超過一半的患者之前接受過放射治療，近四分之三的患者之前接受過兩次或以上的全身治療。3 人被診斷出患有黑色素瘤，1 人獲得了 PR。

6.2. CDK4/6 與其他藥劑合用

CDK4/6 抑制劑與靶向治療相關(guān)的療效已經(jīng)在幾項(xiàng)試驗(yàn)中進(jìn)行了測(cè)試，主要是 I 期或 II 期試驗(yàn)，結(jié)果很有趣。

瑞博西尼 與 Binimetinib（NRAS/MEK 抑制劑）或 Encorafenib（BRAF 抑制劑）  進(jìn)行了評(píng)估 在晚期 NRAS 和 BRAF 突變黑色素瘤的兩個(gè)不同的 I/II 期臨床試驗(yàn)中。Sosman 等人在 ASCO 2014 上以摘要形式介紹了 瑞博西尼 和 Binimetinib 組合的初步結(jié)果。招募了 14 名預(yù)先治療的患者，每天一次服用 瑞博西尼，持續(xù) 21 天，而每天兩次連續(xù)服用 Binimetinib。這種組合顯示出有趣的抗腫瘤活性和安全性，事實(shí)上，六名患者獲得了 PR（43%），六名患者獲得了 SD。幾名患者經(jīng)歷了早期腫瘤縮小，癥狀明顯改善。最常見的治療相關(guān)毒性是磷酸激酶升高、肌酐升高、痤瘡樣皮疹、惡心、水腫、白細(xì)胞減少和中性粒細(xì)胞減少。反過來，瑞博西尼 和 Encorafenib 在未接受過或預(yù)先治療的患者（中位三個(gè)先前方案）中表現(xiàn)出臨床活性和可接受的耐受性。瑞博西尼 的給藥時(shí)間為三周和一周，而 Encorafenib 則連續(xù)給藥。在可評(píng)估反應(yīng)的 9 名患者中，2 名 PR 和 5 名 SD，其中 3 名是 BRAF 抑制劑初治和 3 名 BRAF 抑制劑預(yù)處理。登記的主要不良事件是掌跖角化過度、潮紅、瘙癢、皮疹、脫發(fā)、皮膚干燥、味覺障礙、疲勞、肌痛和惡心。

Ascierto 等人將評(píng)估 BRAF 和 MEK 抑制劑三聯(lián)療法（Encorafenib 加 Binimetinib 與 瑞博西尼 相關(guān)）的 IB/II 期劑量遞增研究的初步結(jié)果作為摘要提交。在 ASCO 2017。該試驗(yàn)招募了患有 BRAF-V600 突變實(shí)體瘤的患者。三聯(lián)療法在 BRAF-V600 黑色素瘤患者中進(jìn)行了測(cè)試，這些患者之前未接受過 BRAF 抑制劑治療。超過一半的患者 (52.4%) 顯示腫瘤大小減小，包括四個(gè)有效緩解 (CR)、18 個(gè) PR 和 15 個(gè) SD。中位 PFS 為 9 個(gè)月。沒有報(bào)告劑量限制性毒性。最常見的不良事件是中性粒細(xì)胞減少、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高、腹瀉和貧血。

最后，帕博西尼 和 Vemurafenib 在一項(xiàng)開放標(biāo)簽的 I-II 期試驗(yàn)中進(jìn)行了測(cè)試，該試驗(yàn)涉及 IIIC 或 IV 期 BRAF-V600 E/K患者具有 CDKN2A 缺失和野生型 RB1 表達(dá)的突變轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。本研究旨在確定與 Vemurafenib 相關(guān)的 Palbocliclib 的最大耐受劑量。帕博西尼 的時(shí)間表是 14 天和 7 天，而 Vemurafenib 每天連續(xù)服用兩次。次要終點(diǎn)包括最佳反應(yīng)、OS 和 PFS。根據(jù)先前的 BRAF 抑制劑治療將患者分為兩組（第 1 組：否與第 2 組：是）。BRAF 抑制劑預(yù)處理患者的總體反應(yīng)率為 25%，SD 為 50%。有趣的是，第 2 組的中位 PFS 和 OS 分別為 9.3 個(gè)月和 13.2 個(gè)月。因此，作者得出結(jié)論，在經(jīng)過大量預(yù)處理的黑色素瘤患者中獲得了顯著的臨床益處。

關(guān)于免疫療法，評(píng)估 CDK4/6 抑制劑和免疫療法聯(lián)合治療晚期實(shí)體瘤（包括黑色素瘤）的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。如前所述，有一些協(xié)同作用的臨床前證據(jù)。

這些數(shù)據(jù)將有助于拓寬晚期黑色素瘤患者的治療范圍。

7、在黑色素瘤中使用 CDK4/6 抑制劑進(jìn)行的臨床試驗(yàn)

為了概述使用 CDK 4/6 抑制劑進(jìn)行的黑色素瘤臨床試驗(yàn)的當(dāng)前趨勢(shì)，腫瘤靶向藥物基因檢測(cè)的應(yīng)用研究組在clinicaltrials.gov 上進(jìn)行了關(guān)鍵字驅(qū)動(dòng)的搜索（分別為 帕博西尼、瑞博西尼 和 ?，斘髂?的化合物、分子和商業(yè)名稱，限制用于黑色素瘤惡性腫瘤）并手動(dòng)注釋感興趣的試驗(yàn)。腫瘤靶向藥物基因檢測(cè)的應(yīng)用研究組僅納入了在不適合治好性局部區(qū)域治療的轉(zhuǎn)移性和晚期環(huán)境中進(jìn)行的臨床試驗(yàn)，包括皮膚和粘膜變異，并且無論 BRAF 和 NRAS 突變狀態(tài)如何。CDK 4/6 抑制劑給藥可以安排為一線或后續(xù)治療，無論是在單一藥物治療中還是在聯(lián)合治療中。

盡管確定了九項(xiàng)臨床試驗(yàn)，但其中六項(xiàng)專門針對(duì)黑色素瘤疾病進(jìn)行，因此被認(rèn)為具有更大的興趣：四項(xiàng)是 II 期，一項(xiàng)是 I 期，而一項(xiàng)試驗(yàn)是 I/II 期研究。因此，計(jì)劃的入組患者數(shù)量從低到中等。客觀緩解率 (ORR) 是大部分 II 期研究（四分之三）的主要終點(diǎn)，而 I 期試驗(yàn)側(cè)重于所研究藥物的安全性和劑量限制毒性 (DLT)。表3）。

表3：正在進(jìn)行的 CDK4/6 抑制劑治療黑色素瘤的臨床試驗(yàn)。DLTs = 劑量列表毒性；* 黑色素瘤和 BRAF 和 KRAS 突變的非小細(xì)胞肺癌。

兩項(xiàng)研究旨在評(píng)估與 瑞博西尼 和 LXH254（一種在 MAPK 驅(qū)動(dòng)的腫瘤模型中具有抗腫瘤活性的 BRAF 和 CRAF 抑制劑）聯(lián)合治療期間的 DLT 和 ORR（分別為NCT02974725和NCT04417621 ）。第一項(xiàng)試驗(yàn)?zāi)壳罢谡心?NRAS 突變皮膚黑色素瘤和在標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理治療后進(jìn)展的 KRAS 或 BRAF 突變非小細(xì)胞肺癌，而第二項(xiàng)試驗(yàn)側(cè)重于預(yù)處理的 BRAF 或 NRAS 突變黑色素瘤。

據(jù)腫瘤靶向藥物基因檢測(cè)的應(yīng)用研究組所知，PLATform 研究 ( NCT03484923 ) 是唯一一項(xiàng)正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)，其中 CDK 4/6 抑制劑聯(lián)合抗 PD-1 藥物專注于黑色素瘤疾病。在這項(xiàng)研究中，既往治療過的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者（包括突變型和野生型 BRAF）隨機(jī)接受斯巴達(dá)珠單抗聯(lián)合 瑞博西尼、Capmatinib、Canakinumab 和 LAG525 之間的第二種藥物。

CELEBRATE ( NCT04720768 ) 和 LOGIC-2 ( NCT02159066 ) 試驗(yàn)正在有趣地評(píng)估 Encorafenib 和 Binimetinib 加 CDK 4/6 抑制劑在 BRAF V600 陽性患者中的三藥方案。CELEBRATE 研究承認(rèn)接受過 BRAF 和 MEK 抑制劑聯(lián)合治療的幼稚和先前接受過治療的患者，但也接受檢查點(diǎn)抑制劑或化療的患者。在 LOGIC-2 試驗(yàn)中，進(jìn)展為一線 Encorafenib 和 Benimetinib 的患者繼續(xù)聯(lián)合治療，并根據(jù)黑色素瘤基因譜被分配添加第三種藥物（包括 瑞博西尼）。

MATCH ( NCT02465060 ) 和 MatchMel ( NCT02645149 ) 研究中也提出了一種突變驅(qū)動(dòng)的方法。第二個(gè)專注于黑色素瘤患者。在這項(xiàng)試驗(yàn)中，接受標(biāo)準(zhǔn)治療的 BRAF 和 NRAS 野生型患者接受全面的基因檢測(cè)，然后分配到與其基因結(jié)果相匹配的靶向治療。已計(jì)劃對(duì)患有 CCND1、CDK4/6、CDKN2A 或 RAS 突變的患者使用 瑞博西尼 加曲美替尼進(jìn)行治療。

正如在其他惡性腫瘤中觀察到的那樣，在正確醫(yī)學(xué)時(shí)代，越來越傾向于根據(jù)癌癥基因譜個(gè)性化腫瘤治療，因此，如上所述，在黑色素瘤環(huán)境中的不同研究也在朝著這個(gè)方向發(fā)展。

值得注意的是，只有一項(xiàng)試驗(yàn)包括一小群未接受過治療的患者，而目前的趨勢(shì)是在標(biāo)準(zhǔn)一線治療失敗后研究 CDK 4/6 抑制劑與其他藥物的關(guān)聯(lián)。最后，將 CDK4/6 抑制劑與新型藥物如 LXH254 和 LY3214996（一種 ERK 1/2 抑制劑）相結(jié)合的研究結(jié)果備受期待。

8、靶向藥物基因檢測(cè)評(píng)論

盡管黑色素瘤治療有顯著改善，但仍迫切需要新的有效化合物。CDK4/6 抑制劑已經(jīng)有效改變了其他癌癥的治療，尤其是乳腺癌。盡管它們?cè)诤谏亓鲋械呐R床應(yīng)用是可能的，但需要更多的研究來確認(rèn)它們的相關(guān)性，以便將這些藥物納入臨床實(shí)踐。然而，從目前可用的證據(jù)來看，CDK4/6 抑制劑的單一療法可能最多只能提供適度的益處。相反，在 BRAF/MEK 抑制劑或抗 PD1 治療中添加 CDK4/6 抑制劑可能會(huì)帶來顯著的益處。評(píng)估聯(lián)合方案的毒性和發(fā)現(xiàn) CDK4/6 抑制劑功效的高效預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物將特別重要。

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