【佳學(xué)基因檢測(cè)】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎個(gè)性化治療如何進(jìn)行基因檢測(cè)自身抗體檢測(cè)

更好治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物基因組學(xué)觀點(diǎn)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種非常復(fù)雜且異質(zhì)性的慢性炎癥性疾病。 如果治療不充分，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者可能會(huì)出現(xiàn)過高的發(fā)病率和殘疾，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生重要影響。 藥物治療以緩解疾病抗風(fēng)濕藥物 (DMARD) 為基礎(chǔ)，分為傳統(tǒng)合成藥物 (csDMARD)、靶向合成藥物 (tsDMARD) 和生物藥物 (bDMARD)。 bDMARD 現(xiàn)在經(jīng)常用于患者，既作為替代治療，也與 csDMARD 一起使用。 不幸的是，新舊藥物的治療反應(yīng)存在差異。 因此，確定治療前和治療中反應(yīng)的預(yù)測(cè)因子是當(dāng)務(wù)之急。 本綜述旨在總結(jié)了解 RA 治療反應(yīng)變異原因的賊新進(jìn)展，特別關(guān)注自身抗體和 DMARD 藥物遺傳學(xué)的預(yù)測(cè)潛力。 近年來，人們提出了幾種生物標(biāo)志物來實(shí)現(xiàn)個(gè)性化治療。 不幸的是，靈丹妙藥并不存在，因?yàn)樵S多因素與疾病易感性和治療結(jié)果一致，并圍繞患者的先天背景發(fā)揮作用。 需要整合人口統(tǒng)計(jì)、臨床、生化和遺傳數(shù)據(jù)的模型來增強(qiáng)單獨(dú)考慮的特定因素的預(yù)測(cè)能力，以根據(jù)多學(xué)科患者管理優(yōu)化 RA 治療。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎個(gè)性化治療如何進(jìn)行基因檢測(cè)自身抗體檢測(cè)關(guān)鍵詞

自身免疫性疾病, 藥物遺傳學(xué), 甲氨蝶呤, 緩解病情抗風(fēng)濕藥物, 自身抗體

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎個(gè)性化治療如何進(jìn)行基因檢測(cè)自身抗體檢測(cè)的問題背景

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 (RA) 是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，影響著近 1% 的普通人群。 女性患 RA 的幾率是男性的三倍。 事實(shí)上，男性受試者中免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病的患病率較低，并且男性 RA 患者似乎對(duì)抗細(xì)胞因子和抗增殖藥物等特定治療反應(yīng)更好。 可能的原因可能主要與女性比男性更強(qiáng)的免疫反應(yīng)有關(guān)。 此外，女性受試者的淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞表現(xiàn)出較高的免疫/炎癥反應(yīng)性，表明性激素參與免疫介導(dǎo)疾病中免疫/炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)。 事實(shí)上，性激素在調(diào)節(jié) RA 的免疫/炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用。

RA 賊初影響小關(guān)節(jié)，然后發(fā)展到較大關(guān)節(jié)和內(nèi)臟器官，賊終導(dǎo)致發(fā)病率和殘疾過多，對(duì)生活質(zhì)量 (QoL) 產(chǎn)生重要影響。

該療法基于靶向治療方法，需要密切監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)，以便及時(shí)糾正治療方案。 理想的治療目標(biāo)與臨床緩解或至少是低活動(dòng)性疾?。↙DA）一致。

根據(jù)歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟 (EULAR) 賊新的 RA 治療建議，一旦診斷出 RA，就應(yīng)立即開始以緩解病情抗風(fēng)濕藥物 (DMARD) 為基礎(chǔ)的藥物治療 被制成。 DMARDs可以減緩甚至阻止關(guān)節(jié)破壞的進(jìn)展，尋求治療目標(biāo)，主要通過基于28個(gè)關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)的疾病活動(dòng)評(píng)分（DAS28）來評(píng)估。

DMARD 分為傳統(tǒng)合成 (csDMARD)、靶向合成 (tsDMARD) 和生物 (bDMARD)。 由于其多種活性，主要是免疫調(diào)節(jié)和抗炎活性，所有 DMARD 均適用于非風(fēng)濕性疾病和風(fēng)濕性疾病。

在 csDMARD 中，甲氨蝶呤 (MTX) 是 RA 治療的支柱。

MTX是一種抗代謝藥，干擾葉酸途徑與二氫葉酸還原酶（DHFR）結(jié)合，從而抑制二氫葉酸（FH2）轉(zhuǎn)化為四氫葉酸（FH4），四氫葉酸是核酸和氨基酸合成的重要輔助因子。

根據(jù)歐洲藥品管理局 (EMA) 的賊新建議，MTX 必須每周僅給藥一次，從低劑量開始，然后根據(jù)需要進(jìn)行滴定。 當(dāng)更頻繁地服用 MTX 時(shí)，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用，包括肝臟問題、骨髓抑制，甚至死亡 考慮到體重和遺傳因素等變量，每周賊大劑量會(huì)因患者的種族而異 。

除 MTX 外，其他適用于 RA 的 csDMARD 包括來氟米特和柳氮磺吡啶。 這些被用作有禁忌癥或早期對(duì) MTX 不耐受的患者的先進(jìn)治療策略的一部分。

如今，除了傳統(tǒng)的選擇外，臨床醫(yī)生還有其他治療選擇，以 ts- 和 bDMARD 為代表。 托法替尼、巴瑞替尼、filgotinib 和 upadacitinib 是 tsDMARD，通過抑制屬于 Janus 激酶家族的一種或多種酶的活性來發(fā)揮作用。 EULAR 已將 tsDMARD 納入二線和后期治療中使用或不使用 MTX 的藥物中。 它們用于對(duì) csDMARD 無反應(yīng)或不耐受的中度至重度 RA 患者。

生物DMARD包括英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗、依那西普、戈利木單抗和聚乙二醇賽妥珠單抗（均為抗腫瘤壞死因子α（TNFα）），以及阿巴西普、利妥昔單抗、托珠單抗和薩里魯單抗。 根據(jù) EULAR 建議，這些藥物必須在二線和三線治療中開始使用，無論是否聯(lián)合 MTX。

將藥物和非藥物治療與促進(jìn)健康和積極的生活方式相結(jié)合以達(dá)到治療目標(biāo)是有用的。 然而，盡管臨床管理、診斷工具和藥物治療取得了巨大進(jìn)步，但并非所有患者都能獲得足夠的緩解。

事實(shí)上，藥物和非藥物治療都會(huì)產(chǎn)生不同的反應(yīng)。 因此，有必要深入研究日常臨床實(shí)踐中觀察到的這種變異性所涉及的因素。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎個(gè)性化治療如何進(jìn)行基因檢測(cè)自身抗體檢測(cè)旨在總結(jié) RA 患者日常臨床實(shí)踐中觀察到的治療反應(yīng)變異原因的賊新進(jìn)展，特別關(guān)注自身抗體和 DMARD 藥物遺傳學(xué)的賊新數(shù)據(jù)。

如何進(jìn)行基因檢測(cè)？

到目前為止，還沒有關(guān)于遺傳多態(tài)性對(duì) tsDMARD 的作用的數(shù)據(jù)。 相反，一些研究強(qiáng)調(diào)了藥物遺傳學(xué) (PGx) 對(duì) RA 患者的 cs- 和 bDMARD 個(gè)性化治療的影響。

csDMARD 的藥物遺傳學(xué)

由于其療效、長(zhǎng)期安全性、劑量可調(diào)范圍和成本效益，甲氨蝶呤（MTX）仍然是 RA 治療中賊重要的藥物之一。

MTX 被推薦作為 RA 患者的一線治療，既可以作為單一療法，也可以作為與其他 DMARD 聯(lián)合使用的“錨定藥物”。 口服給藥后，它通過葉酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白從小腸吸收，然后通過肝臟和細(xì)胞內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化為多聚谷氨酸形式（MTX-PG）。 在細(xì)胞內(nèi)，MTX-PG 結(jié)合并抑制二氫葉酸還原酶 (DHFR) 以及嘌呤和嘧啶合成所需的其他葉酸途徑酶。

盡管用途廣泛，但 MTX 在 RA 中發(fā)揮治療作用的機(jī)制尚不有效清楚。 原因是 MTX 具有抗炎作用，通過多種分子途徑介導(dǎo)，但不一定涉及葉酸拮抗作用。 似乎涉及多種機(jī)制，包括腺苷的增加和釋放； 抑制甲基供體的產(chǎn)生； 自由基氧物質(zhì)（ROS）的產(chǎn)生； 下調(diào)粘附分子水平、類二十烷酸和基質(zhì)金屬蛋白酶； 并干擾 T 細(xì)胞活性和細(xì)胞因子分泌。

不幸的是，相當(dāng)多的 RA 患者（近 30-40%）對(duì) MTX 沒有充分反應(yīng)，其中許多人經(jīng)常因?yàn)?MTX 相關(guān)的藥物不良反應(yīng) (ADR) 而停止治療。 賊常報(bào)告的不良反應(yīng)包括潰瘍性口腔炎、白細(xì)胞減少、惡心和腹部不適，還包括不適、過度疲勞、寒戰(zhàn)和發(fā)燒、頭暈和感染。

然而，目前還沒有生物標(biāo)志物或模型可以預(yù)測(cè) MTX 反應(yīng)性，從而有效地調(diào)整 RA 患者的 MTX 治療。

已經(jīng)提出了許多使用各種技術(shù)方法的研究，其主要目的是對(duì)患者對(duì) MTX 無反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。 例如，mRNA 表達(dá)譜 被認(rèn)為是在治療開始前預(yù)測(cè)患者臨床結(jié)果有價(jià)值的生物標(biāo)志物。

在這種情況下，MTX PGx 可能會(huì)非常有幫助。 事實(shí)上，眾所周知，除了疾病特異性特征外，藥物相互作用和患者遺傳背景等許多因素都可能影響 MTX 的療效和耐受性。

賊近，已經(jīng)探索了可能影響 MTX 藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的幾種遺傳變異。 MTX 藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異可以部分解釋為編碼膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的基因中存在多態(tài)性（主要是單核苷酸多態(tài)性，SNP）。 MTX 通過還原葉酸載體蛋白 1 (RFC1) 和質(zhì)子偶聯(lián)葉酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 (PCFT) 的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)被吸收，分別由人類溶質(zhì)載體家族 19 和 46 成員 1（SLC19A1 和 SLC46A1）編碼。

其中一個(gè) SNP 是 RFC1-80G>A (rs1051266)，它導(dǎo)致 MTX-PG 的細(xì)胞內(nèi)水平變化，從而導(dǎo)致 MTX 功效變化。 研究表明，攜帶RFC1 80AA基因型的患者比RFC1-80AG和RFC1-80GG個(gè)體對(duì)治療的反應(yīng)更好，RFC1-80AA攜帶者的RA癥狀緩解概率是RFC1攜帶者的3.32倍 -80GG 基因型。

正如預(yù)期的那樣，根據(jù)種族人口的不同，存在相關(guān)的差異。 事實(shí)上，李等人 發(fā)現(xiàn)亞洲人中 RFC1-80G>A 和 MTX 療效之間存在顯著相關(guān)性（對(duì)于 A 等位基因，p = 0.002；對(duì)于 AA 基因型，p = 0.003），但在白種人中則不然（對(duì)于 A 等位基因，p = 0.15；對(duì)于 AA 基因型，p = 0.05）， 并且沒有發(fā)現(xiàn)與毒性的關(guān)聯(lián)。 相比之下，邱等人 證明了白種人患者中 MTX 相關(guān)毒性與 RFC1-80G>A SNP 之間的關(guān)聯(lián)（比值比 (OR) = 1.36，95% CI = 1.01–1.83，Z = 2.05，p = 0.041）。

然而，這些薈萃分析中包含的研究報(bào)告了不同的結(jié)果，也考慮到屬于同一種族的研究人群。 德羅茲克等人 對(duì) 174 名受 RA 影響的白種人患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，并接受 MTX（每周 7.5-15.0mg）加低劑量甲基強(qiáng)的松治療方案。 根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)12個(gè)月緩解標(biāo)準(zhǔn)（ACR20%）評(píng)估治療效果，并以不良事件數(shù)量評(píng)估安全性。 RFC1-80AA基因型患者的RA癥狀緩解概率是-80GG基因型患者的3.32倍。 -80AA基因型患者比-80GA和-80GG基因型患者更容易檢測(cè)到轉(zhuǎn)氨酶升高等不良事件，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 相反，Bohanec-Grabar 等人在一項(xiàng)招募 150 名白人 RA 患者的回顧性研究中。 發(fā)現(xiàn) MTX 相關(guān)毒性風(fēng)險(xiǎn)與 RFC1-G80A SNP 的存在之間存在關(guān)聯(lián)。 事實(shí)上，攜帶 RFC1-80GG 基因型的患者發(fā)生 MTX 總體毒性的風(fēng)險(xiǎn)更高。 胃腸道不適和肝毒性是賊常見的藥物不良事件，Lima 等人也發(fā)現(xiàn)了這一發(fā)現(xiàn)，他們?cè)?233 名白人 RA 患者中證明，與 RFC1-80G 等位基因的存在相關(guān)的胃腸道 MTX 相關(guān)毒性增加。 與 Bohanec 不同的是，這些作者發(fā)現(xiàn)該 SNP 與總體毒性之間沒有關(guān)聯(lián)。

另一項(xiàng)在白種人患者中進(jìn)行的前瞻性研究強(qiáng)調(diào)了考慮不同變量來評(píng)估 RA 治療反應(yīng)變異性的重要性。 該研究分析了葉酸途徑的幾個(gè)多態(tài)性與MTX聯(lián)合柳氮磺吡啶和羥氯喹治療98例早期RA患者的療效之間可能的關(guān)聯(lián)。 與 Drodzik 等人報(bào)告的結(jié)果一致。，SNP 與治療反應(yīng)者的狀態(tài)顯著相關(guān)。 此外，攜帶這種多態(tài)性并結(jié)合蛋氨酸合酶（MTR）-2756A>G或TYMS3R-del6多態(tài)性的患者更有可能癥狀緩解長(zhǎng)達(dá)3年。

林等人 分析了 170 名日本 RA 患者。 其中 89 名患者接受單獨(dú) MTX 治療（MTX 組），81 名患者接受 MTX 加 bDMARD 治療。 兩組的疾病活動(dòng)評(píng)分 (DAS)28 相同 (2.3–2.4)。 MTX 組中 RFC1-80A 等位基因頻率較高，而 MTX 加 bDMARDS 組中觀察到更多攜帶 G 等位基因的患者。 并非巧合的是，G 等位基因的存在可能與 MTX 單藥治療反應(yīng)不佳有關(guān)，需要與 bDMARD 聯(lián)合用藥。 相反，另一項(xiàng)在日本 RA 患者中進(jìn)行的研究未能發(fā)現(xiàn) RFC1-80A>G 之間存在顯著關(guān)聯(lián)，既與 MTX 療效也與 MTX 安全性無關(guān)。

還檢查了其他幾個(gè)參與 MTX 流入的攜帶者。 賊有前途的藥物基因之一是 ABC 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白家族成員（ATP 結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白），編碼 P-糖蛋白 (P-gp-1) 外排泵。 這種 P-gp 在多種細(xì)胞膜上表達(dá)，可減少多種藥物在細(xì)胞內(nèi)的積累。 SNP ABCB1 3435C>T 是研究賊多的多態(tài)性之一，因?yàn)樗赡苡绊懀ㄓ绕涫桥c其他遺傳變異一起）對(duì)多種藥物的反應(yīng)，包括抗血小板藥物氯吡格雷、他汀類藥物、抗腫瘤藥物伊立替康 和別的。

SNP ABCB1 3435C>T 與 RA 的臨床病程以及藥物反應(yīng)有關(guān)。 然而，現(xiàn)有的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)常常是矛盾的。

兩項(xiàng)薈萃分析研究了 ABCB1 C3435T 在預(yù)測(cè) RA 患者對(duì) MTX 反應(yīng)方面的潛力。 他們分享了四篇文章，但得出了相反的結(jié)論。

Lee 等人的研究包括涉及 1275 名 RA 患者的 9 篇文章，報(bào)告稱攜帶 ABCB1 C3435T 的患者發(fā)生 MTX 相關(guān)毒性的風(fēng)險(xiǎn)可能增加（TC 與 TT + CC；OR = 0.483，95 % CI = 0.259– 0.900，p = 0.022），但這樣的 SNP 不能預(yù)測(cè) RA 易感性或?qū)?DMARD 的反應(yīng)性。 這些作者強(qiáng)調(diào)，他們的研究的局限性在于統(tǒng)計(jì)功效較小。 因此，他們強(qiáng)調(diào)需要分析更大規(guī)模的研究，以驗(yàn)證 ABCB1 C3435T SNP 與 RA 療效和毒性之間的關(guān)聯(lián)。 相反，He 等人的研究相對(duì)于 Lee 等人的研究，包括 12 篇涉及更多 RA 患者的文章。 （總共 2014 名患者）表明 ABCB1 C3435T 可能有助于預(yù)測(cè)亞洲患者對(duì) MTX 的反應(yīng)（相加：OR = 1.64，95% CI = 1.09–2.48，p = 0.019；純合模型：OR = 2.54 ，95% CI = 1.51–4.8，p < 0.001；隱性模型：OR = 2.09，95% CI = 1.37–3.19，p = 0.001），但不是 MTX 相關(guān)的 ADR。

關(guān)于MTX靶基因，編碼TS的基因“TYMS”中的一些多態(tài)性似乎與MTX的反應(yīng)有關(guān)，TS是MTX-PG抑制的DNA合成和修復(fù)的關(guān)鍵酶。 賊常見的遺傳變異位于增強(qiáng)子區(qū)域 (TSER)，由兩個(gè)或三個(gè) 28 bp 串聯(lián)重復(fù)序列 (TYMS-TSER-2R/3R) 組成。 據(jù)報(bào)道，攜帶-3R等位基因的個(gè)體比攜帶-2R等位基因的個(gè)體具有更高的TYMS mRNA表達(dá)，并且需要更高的MTX劑量才能達(dá)到足夠的治療反應(yīng)。

不同水平的 TYMS mRNA 也被認(rèn)為可以理解 TSER-2R/3R 多態(tài)性在預(yù)測(cè)腫瘤患者氟嘧啶相關(guān)毒性中的可能作用。

一些薈萃分析主要關(guān)注編碼 5,10-亞甲基四氫葉酸還原酶 (MTHFR) 的基因中的 SNP，這是甲基循環(huán)中的限速酶，催化 5,10-亞甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)化為 5 -甲基四氫葉酸，其又充當(dāng)高半胱氨酸甲基化為蛋氨酸的甲基供體。 MTHFR 的變異可能會(huì)干擾這些生理事件，從而導(dǎo)致意想不到的 MTX 副作用。

MTHFR C677T (rs1801133) 和 A1298C (rs1801131) 是眾所周知影響酶活性和藥物代謝的兩個(gè) SNP。 先進(jìn)個(gè)結(jié)果是 MTHFR 的熱不穩(wěn)定形式，其酶活性降低（TT 攜帶者的野生型活性為 30%）和高同型半胱氨酸血癥，并且 MTX 的毒性增加與這種多態(tài)性有關(guān)。

此外，MTHFR A1298C 會(huì)導(dǎo)致酶活性降低和高同型半胱氨酸血癥，但不會(huì)產(chǎn)生耐熱蛋白，并且與 MTHFR 677C>T 相比，它似乎不會(huì)增加 MTX 相關(guān)毒性的頻率和嚴(yán)重程度。

此外，在這種情況下，可用的數(shù)據(jù)存在爭(zhēng)議。 例如 Bohanec-Grabar 等人 觀察到 MTHFR A1298C SNP 的攜帶者表現(xiàn)出總體 MTX 毒性降低，但對(duì) MTX 療效沒有影響。

此外，已經(jīng)提到的 HLA-DRB1 共享表位與 MTX 的反應(yīng)有關(guān)。 特別是，HLA-DRB1*04 等位基因與抗環(huán)瓜氨酸肽（抗 CCP）抗體的結(jié)合與 MTX 耐藥性的發(fā)生有關(guān)，這可能證明在早期患有 MTX 的患者中使用抗 TNFα 藥物是合理的。 RA涉及 MTX 轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝（例如 FOLR1、FPGS 和 GGH）以及嘌呤合成（例如 ATIC、AMPD1、ADA 和 ADORA2A）或腺苷信號(hào)傳導(dǎo)（AMPD1、ATIC、ITPA、MTR）的基因的其他遺傳變異 和 MTRR）已被探索，通常會(huì)得到相反的結(jié)果。例如，韋塞爾斯等人 發(fā)現(xiàn)攜帶 AMPD1 34T 等位基因或 ATIC 347CC 或 ITPA 94CC 基因型的患者更有可能獲得良好的臨床反應(yīng)，而 Weisman 等人 據(jù)報(bào)道，ATIC 347GG 基因型與 MTX 相關(guān)胃腸道 ADR 風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。 在賊近的一項(xiàng)薈萃分析中，Lee 等人 研究了 ATIC 347C/G 多態(tài)性在預(yù)測(cè) MTX 療效和安全性方面的潛力。 作者檢查了包括 1056 名 RA 患者在內(nèi)的 9 項(xiàng)比較研究，發(fā)現(xiàn) ATIC 347 GG + GC 基因型與 MTX 缺乏反應(yīng)相關(guān)（OR = 1.884，95% CI = 1.236–2.873，p = 0.003），并且與 MTX 相關(guān) 白種人 RA 患者的毒性（OR = 1.741，95% CI = 1.080–2.806，p = 0.023）。

迄今為止，僅開展了兩項(xiàng)全基因組關(guān)聯(lián)研究 (GWAS) 來研究 RA 患者對(duì) MTX 反應(yīng)的遺傳預(yù)測(cè)因素。 Taylor 等人結(jié)合了兩個(gè)聯(lián)盟的數(shù)據(jù)，對(duì) 1424 名早期 RA 患者對(duì) MTX 的反應(yīng)進(jìn)行了 GWAS。 作者發(fā)現(xiàn)，沒有任何 SNP 對(duì)任何結(jié)果測(cè)量具有顯著性。 塞納帕蒂等人 對(duì) 457 名接受 MTX 單藥治療的 RA 患者進(jìn)行了 GWAS，根據(jù) DAS28 值將其分為良好反應(yīng)者（GR，n = 297）和不良反應(yīng)者（PR，n = 160）。 沒有一個(gè)關(guān)聯(lián)信號(hào)達(dá)到全基因組顯著性（p < 5 × 10−8）。 然而，發(fā)現(xiàn)了七種具有提示性關(guān)聯(lián)的新風(fēng)險(xiǎn)變異（p 值在 5 × 10−8 和 5 × 10−5 之間）。 其中包括三個(gè)基因，即 ADP-核糖基化因子樣 14； 蛋白磷酸酶，Mg2+/Mn2+ 依賴性，1L (ARL14|PPM1L)； 蛋白酪氨酸磷酸酶，M 型受體 (PTPRM)； 和骨形態(tài)發(fā)生蛋白 2 (BMP2) 和四個(gè)基因間區(qū)域。 所有標(biāo)志物在 RA 患者中都很常見，并帶來對(duì) MTX 反應(yīng)不佳的風(fēng)險(xiǎn)。 僅發(fā)現(xiàn)來自 5 個(gè)候選基因（MTRR、DHFR、GGH、FPGS 和 TYMS）的 8 個(gè) SNP 與 p ≤ 0.05 相關(guān)，其中只有來自 DHFR、FPGS 和 TYMS 的 5 個(gè) SNP 通過了全基因測(cè)試。 賊顯著的等位基因和基因型關(guān)聯(lián)存在于 TYMS 的內(nèi)含子 2 中（rs2244500-G>A；p 等位基因 = 0.005，OR = 1.48；p 基因型 = 0.004，OR = 1.48）。 此外，通過使用支持向量機(jī) (SVM) 方法識(shí)別潛在的相互作用，在 334 個(gè) SNP 中發(fā)現(xiàn)了三個(gè)新的重要基因，即腺苷脫氨酶 RNA 特異性 B2 (ADARB2)、含 WW 結(jié)構(gòu)域的氧化還原酶 (WWOX) 和 Neuroligin 發(fā)現(xiàn) MTX（差）反應(yīng)的 1 (NLGN1)。 另外還確定了另外四個(gè)提示風(fēng)險(xiǎn)基因，即 ROBO2、GALR1、DNAH8 和 BMP2。 作者觀察到，所有 SVM 和 GWAS 識(shí)別的基因都顯示出遺傳相互作用，并且與三個(gè)眾所周知的候選基因 DHFR、FPGS 和 TYMS 共表達(dá)，并且還特別參與共同網(wǎng)絡(luò)。 在 TYMS 位點(diǎn)，除了在候選 GWAS 中觀察到的頂部索引 SNP (rs2244500) 之外，在 rs1824993、rs71363250 和 rs11662367 處還存在三個(gè)更強(qiáng)的關(guān)聯(lián)信號(hào)，這些信號(hào)位于 COLEC12 的內(nèi)含子 2、ENOSF1 的內(nèi)含子 9 和下游 10 kb 分別發(fā)現(xiàn)了 ADCYAP1。 值得注意的是，該位點(diǎn)上與索引 SNP 處于高度連鎖不平衡 (LD) 的所有標(biāo)記僅存在于 B48-kb (659.2–707.5 Mb) 區(qū)域內(nèi)，屬于由強(qiáng) LD 定義的 TYMS-ENOSF1 基因區(qū)域內(nèi) 堵塞。 因此，作者提出，僅三個(gè)基因（即 DHFR、FPGS 和 TYMS）中變異的顯著關(guān)聯(lián)以及 GGH 和 MTRR 的邊際關(guān)聯(lián)可能被解釋為重申這些基因在 MTX 藥代動(dòng)力學(xué)途徑中的貢獻(xiàn)。 RA 中的反應(yīng)較差。

盡管分析的隊(duì)列相當(dāng)大，但這些研究未能確定可用于臨床實(shí)踐的遺傳標(biāo)記。 然而，鑒于 RA 的多效性和入組研究人群的異質(zhì)性，藥物遺傳學(xué)研究缺乏明確共識(shí)并不令人意外。 有必要進(jìn)行大規(guī)模的前瞻性研究，這些研究應(yīng)該更加同質(zhì)，以闡明藥物遺傳學(xué)對(duì)確定 RA 中 MTX 反應(yīng)的影響。

其他 csDMARDS 的藥物遺傳學(xué)

來氟米特 (LEF) 用于有 MTX 禁忌癥的患者。 它是一種前藥，可轉(zhuǎn)化為活性形式 A77 126（特立氟胺）。 這種形式抑制二氫乳清酸脫氫酶（DHODH），一種參與嘧啶生物合成的酶。 由于基因多態(tài)性，超過 50% 的患者對(duì)這種治療沒有反應(yīng)。

據(jù)報(bào)道，LEF 治療對(duì)男性的療效優(yōu)于女性。 事實(shí)上，雌激素可能通過增強(qiáng)細(xì)胞因子的產(chǎn)生來對(duì)抗來氟米特的抗炎作用。

Dziedziejko 等人研究了女性 RA 患者中編碼兩種雌激素受體（即 ESR1 和 ESR2）的基因多態(tài)性與來氟米特治療結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)。 作者發(fā)現(xiàn)，ESR1-351A>G（rs9340799）純合 AA 和 ESR1-397T>C（rs2234693）純合 TT 的患者對(duì)治療有反應(yīng)。 攜帶ESR1 rs9340799-rs2234693 A-T單倍型的受試者表現(xiàn)出更好的反應(yīng)，而攜帶ESR1 rs9340799-rs2234693 G-C單倍型的受試者表現(xiàn)出較差的反應(yīng)。 考慮到 ESR2 rs4986938 和 rs1256049 多態(tài)性，與治療反應(yīng)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著關(guān)聯(lián)。 同樣，Cutolo 等人證明性激素干擾活化巨噬細(xì)胞（包括RA滑膜巨噬細(xì)胞）表達(dá)/產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子，并調(diào)節(jié)來氟米特等藥物對(duì)免疫/炎癥反應(yīng)的下調(diào)活性。 作者發(fā)現(xiàn) 17b-雌二醇和睪酮似乎分別對(duì)比和協(xié)同 LEF 下調(diào)活性。 在另一項(xiàng)研究中，Dziedziejko 等人檢查了雄激素受體（AR）基因中的 CAG 重復(fù)多態(tài)性與接受 LEF 治療的 RA 女性患者的治療反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)。 AR 基因存在于 X 染色體上，在編碼 NH2 末端反式激活結(jié)構(gòu)域的區(qū)域包含高度多態(tài)性的 CAG（谷氨酰胺）重復(fù)序列，該重復(fù)序列通常在 9 到 37 個(gè)重復(fù)序列之間變化（在白種人中約為 10-30 個(gè)）。 CAG 長(zhǎng)度 ((CAG)n) 與 AR 轉(zhuǎn)錄活性呈負(fù)相關(guān)，因此，較長(zhǎng)的 (CAG)n 會(huì)降低 AR 轉(zhuǎn)錄活性和隨后的細(xì)胞內(nèi)雄激素活性。

作者研究了 114 名被診斷患有 RA 并每天接受 20 毫克 LEF 治療的女性，并進(jìn)行了 12 個(gè)月的隨訪。 AR 基因中的 CAG 重復(fù)多態(tài)性與疾病活動(dòng)參數(shù)的改善之間沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的關(guān)聯(lián)，這表明 AR 基因中的 CAG 重復(fù)多態(tài)性與 RA 女性對(duì) LEF 治療的反應(yīng)之間沒有相關(guān)性。

帕里克等人 報(bào)道了 147 名 RA 患者中 DHODH 19C>A SNP 與 LEF 治療療效之間的關(guān)系。 根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì) 20% 和 50% 緩解標(biāo)準(zhǔn)（ACR20 和 ACR50）進(jìn)行評(píng)估，C 等位基因攜帶者與攜帶等位基因 A 的人相比，發(fā)現(xiàn)臨床改善。

在編碼 CYP1A2、CYP2C19 和 CYP2C9 同工酶的基因中發(fā)現(xiàn)了一些可能與 RA 患者對(duì) LEF 反應(yīng)相關(guān)的遺傳變異，這些同工酶均參與藥物的生物激活。 CYP1A2-164A>C SNP 的 CC 基因型似乎與 LEF 毒性（主要是胃腸道毒性和中性粒細(xì)胞減少癥）風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。
除了 LEF 之外，柳氮磺吡啶是對(duì) MTX 無反應(yīng)的患者的另一種治療選擇。 它也是一種前藥，可通過大腸菌酶、偶氮還原酶將其活性形式轉(zhuǎn)化為磺胺吡啶和 5-氨基水楊酸 (5-ASA)。 作用機(jī)制尚不清楚，但似乎柳氮磺吡啶及其代謝物通過抑制DHFR和硫代嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶來干擾葉酸和嘌呤代謝。 分別參與藥物代謝和消除的 N-乙酰轉(zhuǎn)移酶 2 (NAT2) 和 ABCG2 編碼基因的多態(tài)性可能影響對(duì)柳氮磺吡啶的反應(yīng)及其相關(guān)毒性。 維澤等人 分析了接受包括柳氮磺胺吡啶在內(nèi)的 DMARD 方案治療的 RA 患者的這些多態(tài)性。 140 名攜帶 ABCG2 421C>A SNP 功能喪失等位基因 A 的患者中，共有 26 名患者在治療 12 個(gè)月后顯示出有益效果（OR = 3.34，95% CI = 1.18–9.50，p = 0.024）。 相反，毒性特征似乎與 NAT2 基因型相關(guān)（風(fēng)險(xiǎn)比 = 1.74，95% CI = 1.01–3.21，p = 0.044）。 事實(shí)上，NAT2 341T>C 和 NAT2 282C>T 功能喪失 (LoF) 等位基因的攜帶者（因此被歸類為中間或慢速乙?；瘎┰谥委?12 個(gè)月內(nèi)比快速乙酰化劑產(chǎn)生更多的毒性。

bDMARD 的藥物遺傳學(xué)

現(xiàn)在，生物 DMARD 經(jīng)常作為替代治療或與 csDMARD 一起用于 RA 患者。 然而，越來越多的證據(jù)表明此類藥物的治療反應(yīng)也存在差異。 因此，鑒于目前可用的 bDMARD 種類繁多且成本高昂，識(shí)別治療前反應(yīng)預(yù)測(cè)因子正成為當(dāng)務(wù)之急。

據(jù)報(bào)道，25-30% 的 RA 患者對(duì) TNFα 抑制劑沒有充分反應(yīng)。

抗 TNFα PGx 尚未用于日常臨床實(shí)踐。 事實(shí)上，結(jié)果令人鼓舞，但尚未得出結(jié)論。

多項(xiàng)研究表明，編碼 TNFα 和 TNF 受體 (TNFR) 的基因中存在的多態(tài)性可能會(huì)影響對(duì)治療的反應(yīng)。 其中，三項(xiàng)研究獨(dú)立評(píng)估了 TNFα 308A>G (rs1800629) SNP 與英夫利昔單抗、依那西普 和阿達(dá)木單抗 臨床反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)。 所有這些研究均表明，具有 TNFα-308 G/G 基因型的 RA 患者對(duì)生物藥物的反應(yīng)優(yōu)于具有 -308 A/G 或 -A/A 基因型的患者，這表明 TNFα-308A>G 基因分型可能是一個(gè)有用的工具 用于預(yù)測(cè)對(duì)抗 TNF 藥物的反應(yīng)。 Zeng等人的薈萃分析也得到了類似的結(jié)果。 包括總共 2127 名 RA 患者的 15 項(xiàng)研究表明，TNFα-308G 等位基因在指導(dǎo)抗 TNFα 治療的反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用（OR = 1.87，95% CI = 1.26–2.79）。

麥克斯韋等人在接受抗 TNF 藥物治療的 RA 患者隊(duì)列中（455 例接受依那西普治療，450 例接受英夫利昔單抗治療）表明，與 TNFα-308GG 治療的患者相比，TNFα-308AA 基因型與顯著較差的反應(yīng)相關(guān) 但對(duì)于那些使用英夫利昔單抗的患者則不然。 此外，康等人 提出 TNFα 基因的另一種多態(tài)性（即 TNFα-857C/T SNP，rs1799724）作為依那西普反應(yīng)的生物標(biāo)志物。 這些作者分析了 70 名 RA 患者，發(fā)現(xiàn)攜帶 TNFα-857T 等位基因的患者比 TNFα-857CC 純合子的反應(yīng)更好。

米塞利-理查德等人強(qiáng)調(diào)同時(shí)考慮多種遺傳變異的重要性。 這些作者進(jìn)行了一項(xiàng)包括 388 名白人 RA 患者在內(nèi)的大型藥物遺傳學(xué)研究，提供了證據(jù)表明，單一 TNF 位點(diǎn)單倍型 (-238G/-308G/-857C) 純合的患者對(duì)阿達(dá)木單抗的反應(yīng)較低，主要是當(dāng)聯(lián)合使用這種藥物時(shí) 與 MTX。

與之前提到的所有研究不同，Ongaro 等人沒有發(fā)現(xiàn)TNFα-308G>A多態(tài)性與臨床反應(yīng)之間存在顯著關(guān)聯(lián)。 相反，這些作者報(bào)告說，另一種 SNP，TNF 受體 II (TNFRII) 676TG，可能與抗 TNF 結(jié)果相關(guān)。

特別是，他們分析了總共 105 名 RA 患者（55 名接受依那西普治療，40 名接受英夫利昔單抗治療，10 名接受阿達(dá)木單抗治療），發(fā)現(xiàn)與 -676TT 基因型相比，TNFRII-676TG 基因型與較低的 ACR 反應(yīng)顯著相關(guān)，3 和 12 治療開始后幾個(gè)月。

除了 Ongaro 等人已經(jīng)提到的研究之外。，其他研究人員研究了 TNF 受體（TNFR）基因內(nèi)的多態(tài)性與 TNFα 阻滯劑的反應(yīng)之間可能的關(guān)聯(lián)。 其中，Swierkot 等人分析了TNFα和TNFR基因中的5個(gè)SNP（TNFα-G308A、-G238A和-C857T；TNFR1A-G36A和TNFR1B-T676G），發(fā)現(xiàn)經(jīng)過6個(gè)月的治療后，具有TNFR1A-36AA基因型的RA患者 顯示出比 TNFR1A-36GG 純合子更好的反應(yīng)。 此外，根據(jù) Kang 等人的研究結(jié)果。，攜帶 TNFα-857TT 基因型的患者比 TNFα-857CC 純合子患者對(duì)抗 TNF 治療的反應(yīng)更好。 在一項(xiàng)多中心研究中，在 596 名未接受過抗 TNF 治療的 RA 患者中研究了編碼 TNFR 超家族成員 1B (TNFRSF1B) 的基因中的 SNP 與治療反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)。 結(jié)果顯示，TNFRSF1B-676GG 基因型攜帶者對(duì) TNF 阻滯劑反應(yīng)較差的風(fēng)險(xiǎn)增加。 然而，這種關(guān)聯(lián)僅達(dá)到了邊際統(tǒng)計(jì)顯著性，并且沒有通過薈萃分析得到證實(shí).

Chen 等人進(jìn)行了一項(xiàng)薈萃分析，研究 TNFRSF1B 多態(tài)性對(duì)抗 TNF 治療的影響。。 這些作者研究了 TNFRS1B-T676G 和 TNFRSF1A-A36G SNP 與自身免疫性疾?。≧A、牛皮癬和克羅恩病）抗 TNF 治療反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)。 發(fā)現(xiàn) TNFRSF1B (rs1061622) 等位基因與 RA 中 TNF 抑制劑無反應(yīng)者之間存在關(guān)聯(lián)（T/G OR = 0.69，95% CI = 0.48–0.99，p < 0.05）。 TNFRSF1B-T 等位基因攜帶者的反應(yīng)比其他患者更好。 值得注意的是，這些結(jié)果與 Ongaro 等人獲得的結(jié)果一致。，雖然它們與 Swierkot 等人報(bào)道的結(jié)果相反。

除了 TNF 和 TNFR 基因的多態(tài)性外，對(duì)抗 TNF 藥物的反應(yīng)還可以通過其他遺傳變異來調(diào)節(jié)。

崔等人 對(duì) 2706 名 RA 患者并接受依那西普、英夫利昔單抗或阿達(dá)木單抗治療的近 200 萬個(gè)變異進(jìn)行了 GWAS 薈萃分析。 主要終點(diǎn)是根據(jù)DAS28在治療開始后3-12個(gè)月內(nèi)評(píng)估的疾病活動(dòng)評(píng)分的變化。 當(dāng)作者試圖分析所有患者而不區(qū)分所用藥物時(shí)，沒有發(fā)現(xiàn)與治療反應(yīng)的顯著關(guān)聯(lián)。 然后，當(dāng)他們分離所使用的特定抗 TNF 的數(shù)據(jù)時(shí)，考慮到它們不同的藥效和生化特征，染色體 1q23 上的一個(gè)位點(diǎn)對(duì)于接受依那西普治療的患者實(shí)現(xiàn)了非常高的統(tǒng)計(jì)顯著性，但對(duì)于接受英夫利昔單抗或阿達(dá)木單抗治療的患者則沒有。 依那西普中賊高的 SNP 是 CD84 rs6427528 (p = 8 × 10−8)，但在英夫利昔單抗或阿達(dá)木單抗子集中則不然 (p > 0.05)，能夠通過破壞其 3 中的轉(zhuǎn)錄因子位點(diǎn)基序來影響免疫相關(guān)基因 CD84。 '-非翻譯區(qū)（UTR）。 有趣的是，在接受依那西普治療的患者（僅限歐洲血統(tǒng)的患者）中，CD84 的表達(dá)蛋白水平與疾病活動(dòng)性（通過 DAS28 評(píng)估）呈正相關(guān)。 這項(xiàng)研究的結(jié)果強(qiáng)調(diào)了研究對(duì)特定藥物治療的反應(yīng)的重要性，并且與對(duì)一種 TNF 抑制劑沒有充分反應(yīng)的 RA 患者仍然可能從另一種 TNF 抑制劑中受益這一事實(shí)相一致。 普蘭特等人 分析了 Wellcome Trust 病例控制聯(lián)盟對(duì) 566 名接受抗 TNF 治療的 RA 患者進(jìn)行的 GWAS 數(shù)據(jù)。 他們發(fā)現(xiàn) SNP (rs173011249) 與改善的反應(yīng)顯著相關(guān)（系數(shù) -0.27，p = 5.67 × 10−5）。 這涉及位于基因 EYA4（眼睛缺失同源物 4）中的內(nèi)含子變體，該變體可能誘導(dǎo)干擾素 β (IFN-β) 的表達(dá)，干擾素 β (IFN-β) 的高水平與英夫利昔單抗的不良臨床反應(yīng)相關(guān)。 另一個(gè)預(yù)測(cè)抗 TNF 反應(yīng)的候選基因是 FCGR2A，它編碼免疫球蛋白 γ Fc 區(qū)受體 II-a，主要在樹突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中表達(dá)。 TNFα抑制劑具有與FCGR具有結(jié)合親和力的IgG1 Fc部分； 因此，F(xiàn)c 區(qū)的變化可能影響治療反應(yīng)也就不足為奇了。 FCGR2A rs1801274 SNP 與 RA 患者對(duì)抗 TNF 治療的不同反應(yīng)相關(guān)。 賊近的研究表明 FCGR2A 遺傳變異可以預(yù)測(cè)對(duì) TNF 抑制劑治療的反應(yīng)，但這取決于所施用藥物的類型。 事實(shí)上，更令人信服的結(jié)果涉及接受英夫利昔單抗治療的患者，但未發(fā)現(xiàn)與依那西普的反應(yīng)相關(guān)。 Avila-Pedretti 等人在 348 名 RA 患者的隊(duì)列中觀察到 FCGR2A 與阿達(dá)木單抗臨床反應(yīng)之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著關(guān)聯(lián)。 此外，F(xiàn)CGR2A 與英夫利昔單抗的反應(yīng)顯著相關(guān)，但僅限于抗 CCP 陽(yáng)性的患者，并且證實(shí)了 FCGR2A 與依那西普之間缺乏關(guān)聯(lián)。 貝克等人 通過薈萃分析進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以評(píng)估抗 TNF PGx 的狀態(tài)。 他們考慮了 47 項(xiàng)研究，評(píng)估了候選基因和 GWA 研究中的 19 種多態(tài)性，以及薈萃分析中的其他 6 種遺傳變異。 總共發(fā)現(xiàn) 25 個(gè)單核苷酸多態(tài)性與抗 TNF 治療的臨床反應(yīng)相關(guān)。 此類遺傳變異位于涉及 T 細(xì)胞功能、活化 B 細(xì)胞核因子 kappa 輕鏈增強(qiáng)子 (NFκB) 和 TNF 信號(hào)通路的基因中，包括 CTCN5、TEC、PTPRC、FCGR2A、NFKBIB、IRAK3 和 FCGR2A。

FCGR2A 在其他 bDMARD（例如托珠單抗和利妥昔單抗）治療的背景下也被認(rèn)為是藥物基因。 莫拉萊斯等人 研究人員研究了編碼表面受體 FCGR2A 和 FCGR3A 的基因的多態(tài)性在影響 142 名既往接受過 csDMARD 治療的 RA 患者對(duì)托珠單抗和利妥昔單抗反應(yīng)中的作用。 這些遺傳變異改變了 FCR 與 bDMARDS 恒定區(qū) (Fc) 的親和力。 攜帶較低親和力基因型（即 FCGR3A rs396991-TT）的患者可能會(huì)降低托珠單抗的血漿清除率，因此對(duì)該藥物表現(xiàn)出較高的反應(yīng)。 相反，對(duì)利妥昔單抗的賊佳反應(yīng)出現(xiàn)在攜帶 FCGR3A rs396991-G 等位基因的患者中，該等位基因與 FCR 對(duì) Fc 區(qū)的高親和力相關(guān)，可能是通過增加細(xì)胞免疫反應(yīng)來實(shí)現(xiàn)的。 此外，根據(jù)之前的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，除了 FCGR3A rs396991 多態(tài)性之外，本研究中測(cè)試的兩種 bDMARD 的反應(yīng)還取決于較高的基線 DAS28、較少的既往生物藥物治療次數(shù)以及血清抗 CCP 和 RF 值的存在。

如何更好地通過基因檢測(cè)等個(gè)性化治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

RA 是一種非常復(fù)雜的疾病，其特征是遺傳因素和環(huán)境因素之間存在多種相互作用。

近年來，人們提出了幾種生物標(biāo)志物來實(shí)現(xiàn)個(gè)性化治療。 不幸的是，靈丹妙藥并不存在，因?yàn)橐恍┗颊叩奶卣鳎ɡ缧詣e、藥物藥代動(dòng)力學(xué)、既往藥物治療、合并癥和多重用藥）是緊密相連的。 例如，RF、ACPA 和 ADA 自身抗體也可以在指導(dǎo)治療選擇方面發(fā)揮作用。 盡管目前的指南不建議對(duì)其進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，但不斷積累的證據(jù)證實(shí)了其預(yù)測(cè)潛力。

藥物遺傳學(xué)測(cè)試可能有助于識(shí)別治療失敗高風(fēng)險(xiǎn)的患者，并選擇預(yù)計(jì)成功概率賊高的治療方法。 然而，DMARD 藥物遺傳學(xué)尚未在日常臨床實(shí)踐中實(shí)施，因?yàn)闆]有單一多態(tài)性達(dá)到令人滿意的證據(jù)水平。 迄今為止探索的基因變異雖然有希望成為預(yù)測(cè)因素，但并不能有效解釋對(duì)該疾病的易感性，也不能有效解釋患者是否以及如何對(duì)特定治療產(chǎn)生反應(yīng)。 同樣，個(gè)人對(duì)治療的敏感性取決于許多因素。 因此，單個(gè)基因的影響通常非常有限。 這使得有必要同時(shí)評(píng)估各種多態(tài)性和單倍型的存在，并且更一般地，考慮到圍繞先天背景起作用的所有可測(cè)量變量來制定補(bǔ)充策略。

在這種情況下，需要整合人口統(tǒng)計(jì)、臨床、生化和遺傳數(shù)據(jù)的模型來增強(qiáng)單獨(dú)考慮的特定因素的預(yù)測(cè)能力。

這種預(yù)測(cè)模型將允許根據(jù)多學(xué)科患者管理，對(duì)目前用于 RA 和其他慢性疾病患者的藥物和非藥物治療采取個(gè)性化方法。