【佳學基因檢測】從突變序列的分類和報告改進癌癥易感基因檢測及結(jié)果解釋

癌癥風險基因檢測測導讀：

癌癥易感基因的基因檢測現(xiàn)已廣泛應用于臨床實踐，以預測患癌癥的風險。一般來說，基于序列的種系 DNA 測試用于確定個體是否攜帶明顯可能破壞正?；蚬δ艿淖兓??；驒z測可以檢測出明顯致病、明顯中性或臨床意義不明確的變異。就結(jié)果對患者的影響的解釋和清晰呈現(xiàn)而言，此類變體對診斷實驗室和接受臨床醫(yī)生提出了相當大的挑戰(zhàn)。在基因之間或?qū)嶒炇抑g似乎沒有一致的方法來解釋和報告變異的臨床意義。臨床醫(yī)生和患者之間存在混淆的可能性相當大，并且誤解可能導致不適當?shù)呐R床后果。在本文中，腫瘤易感性基因檢測報告質(zhì)量提升和推廣研究組回顧了基于序列的基因檢測的現(xiàn)狀，描述了腫瘤學中使用的其他標準化報告系統(tǒng)，并提出了一個標準化的分類系統(tǒng)，用于癌癥易感基因的基于序列的結(jié)果。腫瘤易感性基因檢測報告質(zhì)量提升和推廣研究組根據(jù)致病性的可能性程度建議了一個由五類變體組成的系統(tǒng)。每個類別都與取決于該綜合征的高危親屬臨床管理的具體建議相關(guān)聯(lián)。腫瘤易感性基因檢測報告質(zhì)量提升和推廣研究組建議每個癌癥易感綜合征的專家小組促進分類方案并指定適當?shù)谋O(jiān)測和癌癥管理指南。

關(guān)鍵詞： IARC，變異，癌癥遺傳學，分類，推薦

癌癥易感性基因檢測

目前可對 1500 多種不同的基因或遺傳狀況進行臨床測試（www.genetests.org）。由臨床認證的基因檢測實驗室引入的最初基于 DNA 的檢測側(cè)重于識別相對罕見的遺傳疾病中先前定義的突變。例如，囊性纖維化和多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤 2 型 (MEN2) 的分子檢測基于CFTR (MIM# 602421) 和RET中的一組已知突變(MIM# 164761) 基因。由于測序成本高、缺乏序列/多態(tài)性信息以及需要改進方法以有效解釋序列軌跡，因此臨床上通常不使用基于整個編碼區(qū)測序的基因檢測。

Myriad Genetic Laboratories 于 1996 年引入了BRCA1 (MIM# 113705) 和BRCA2 (MIM# 600185) 基因的完整序列分析，這是最早提供的基于序列的測試之一，用于識別其他常見癌癥的風險增加。由于高通量測序技術(shù)和替代方法的進步，基于序列的測試現(xiàn)在在基因測試中無處不在，其中突變掃描方法之后對目標區(qū)域進行測序。導致癌癥風險增加的絕大多數(shù) DNA 序列變化都集中在識別可能發(fā)生在抑癌基因編碼區(qū)整個長度上的失活突變。

對于基于序列的基因測試，向醫(yī)生報告了三種可能的結(jié)果：（1）陽性，其中檢測到明顯破壞基因功能（因此極有可能導致臨床后果）的突變，（2）陰性，在未檢測到 DNA 序列變異，以及 (3) 不確定，其中檢測到序列“具有不確定/未分類顯著性的變體”（VUS）或“未分類的變體”（UV、UCV）且不知道該變體是否對基因功能有任何影響，這可能會增加癌癥風險。荷蘭的一個實驗室報告說，在BRCA1和BRCA2報告的序列變化中，分別有三分之一到二分之一是這樣的變體。同樣，對 Myriad Genetics Laboratory 數(shù)據(jù)的分析表明，要求進行BRCA1和BRCA2檢測的醫(yī)生收到變異結(jié)果的可能性（13%）與具有致病突變的醫(yī)生相似。由于缺乏關(guān)于該人群常見多態(tài)性的信息，來自未充分研究的人群中的個體接受基因檢測的個體出現(xiàn)未分類變異結(jié)果的可能性更高。此外，研究較少或新發(fā)現(xiàn)的疾病相關(guān)基因?qū)忉尰谛蛄械慕Y(jié)果提出了更大的挑戰(zhàn)。

在日常臨床實踐中適當使用基因檢測需要實驗室的明確報告、臨床醫(yī)生的充分知情解釋以及向患者明確傳達后果。帶有與每個類別相關(guān)的行動建議的變體分類系統(tǒng)將有助于實現(xiàn)這一目標。序列變異的臨床解釋不限于測試癌癥易感性。基因檢測用于風險預測、攜帶者檢測和生殖決策等多種目的，這可能會影響變異的分類方式。在本文中，腫瘤易感性基因檢測報告質(zhì)量提升和推廣研究組專注于常染色體顯性遺傳癌癥易感性的基因檢測，期望這種臨床應用的成功可能會進一步擴展到其他基因檢測領(lǐng)域。

如何報告復雜數(shù)據(jù)以預測癌癥關(guān)聯(lián)的問題并不是基因檢測所獨有的。腫瘤學中有幾種臨床分類系統(tǒng)通常被認為在傳達測試結(jié)果與疾病相關(guān)的可能性方面是有效的。腫瘤易感性基因檢測報告質(zhì)量提升和推廣研究組簡要回顧了其中一些系統(tǒng)，因為它們可以作為腫瘤易感性基因檢測報告質(zhì)量提升和推廣研究組關(guān)于癌癥易感性基因檢測建議的模板。

通過臨床檢查、影像學和細胞學進行乳腺癌三重評估

使用三重評估的一致報告框架已被確立為術(shù)前乳腺癌診斷的有價值工具。在對乳房病變進行三重評估后，最可疑的類別在計劃進一步管理時占優(yōu)勢。

在許多國家，用作乳腺癌篩查工具的乳房 X 光檢查結(jié)果是使用美國放射學會的乳房成像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) (BIRADS) 分類報告的。BIRADS 系統(tǒng)包括 7 個可能的結(jié)果報告類別（表格1）。值得注意的是，每個類別都與進一步手術(shù)的臨床建議配對，例如活檢或隨訪間隔。該系統(tǒng)自 1995 年以來一直在美國使用，現(xiàn)在已在國際上被接受用于乳房 X 線攝影報告。

表格1

用于報告乳房 X 光檢查結(jié)果的 BIRADS 系統(tǒng)

同樣，經(jīng)驗豐富的細胞病理學家分析從可觸及的乳腺病變的細針抽吸細胞學中獲得的細胞。細胞學制劑不能總是被清楚地解釋（如序列變異），也分為五類（惡性、可疑、非典型、良性或不充分）。臨床醫(yī)生使用這些數(shù)據(jù)以及放射學和臨床發(fā)現(xiàn)的證據(jù)來做出診斷。

國際癌癥研究機構(gòu)致癌物分類

另一個完善的癌癥關(guān)聯(lián)分類系統(tǒng)是確定化合物是否對人類致癌。IARC 專著計劃成立于 1971 年。其目標是在國際專家工作組的幫助下準備，并以專著的形式發(fā)表關(guān)于各種人體接觸致癌性證據(jù)的批判性評論和評估（見http://monographs.iarc.fr/ENG/Preamble/CurrentPreamble.pdf）。

第一步是使用標準術(shù)語評估人類和實驗動物致癌性證據(jù)的強度。人類和動物研究中與致癌性相關(guān)的證據(jù)分為以下四類之一：充分證據(jù)、有限證據(jù)、不充分證據(jù)或表明缺乏致癌性的證據(jù)。使用“弱”、“中度”或“強”等術(shù)語，評估機制數(shù)據(jù)的證據(jù)強度，以證明觀察到的致癌作用是由特定機制引起的。來自人類、實驗動物和機制研究的致癌性證據(jù)主體被組合成對藥劑對人類致癌性的總體評估，分為五類之一（圖1和表 2）。由正在考慮的暴露專家組成的工作組可能會將代理分配到比對人類和動物數(shù)據(jù)的嚴格解釋所表明的更高或更低的類別。

圖1

在評估可能的致癌物期間用于數(shù)據(jù)組合的算法

表 2

IARC（國際癌癥研究機構(gòu)）致癌物分類

序列變體的其他分類系統(tǒng)

2007 年，荷蘭和英國臨床分子遺傳學協(xié)會提出了變異分類實踐指南（如其網(wǎng)站上所示： http://cmgsweb.shared.hosting.zen.co.uk/BPGs/Best_Practice_Guidelines .htm）。這些指南從臨床分子遺傳學的角度設(shè)定了質(zhì)量標準和證據(jù)線，在評估變異是否可能致病時應該對其進行審查。該指南得出結(jié)論，報告所有序列變體是必不可少的。它建議報告三類不確定的變異：a）肯定不是致病的，b）不太可能是致病的，c）可能是致病的。然而，將變體歸入任何給定類別的致病性水平以及與每個類別相關(guān)的臨床建議并未包括在內(nèi)。同樣，ACMG 最近發(fā)布的將序列變異解釋和報告標準分為六類的建議側(cè)重于提供高質(zhì)量的臨床實驗室遺傳服務。然而，他們不建議使用特定的定量信息來對變體進行分類。有一個寬泛的第 3 類——“以前未報告過的序列變異，屬于可能導致也可能不會導致疾病的類型”。

提議的分類系統(tǒng)

腫瘤易感性基因檢測報告質(zhì)量提升和推廣研究組提出了一個分類系統(tǒng)，可以更清楚地傳達有關(guān)變異與臨床實踐相關(guān)性的信息，包括癌癥風險評估和未來研究的需要。該系統(tǒng)將包含先進致病和先進中性的變體，以及目前臨床意義未知的變體。腫瘤易感性基因檢測報告質(zhì)量提升和推廣研究組建議在描述變體時刪除“未分類”一詞，除非它適用于在被指定為特定類別之前在實驗室中確定的變體。與上述系統(tǒng)類似，腫瘤易感性基因檢測報告質(zhì)量提升和推廣研究組建議臨床和研究目的最好由五個類別來服務（見表3）。

表3

基因檢測鑒定序列變異的建議分類系統(tǒng)

1 類對應于定性分類“無致病性”或“無臨床意義”。將變體分配到 1 類排除了該變體對癌癥風險的主要臨床顯著影響。一些明顯中性的變異實際上可能會導致癌癥風險的低增加（或減少），與全基因組關(guān)聯(lián)研究 (GWAS) 中報告的常見多態(tài)性相關(guān)的數(shù)量級）。然而，此處描述的建議報告和分類系統(tǒng)僅適用于可能高外顯率突變的臨床測試。

擬議分類系統(tǒng)的主要進步是創(chuàng)建了第 2 類和第 4 類，“可能沒有致病性/臨床意義不大 (LCS)”和“可能致病”，對 5% 和 95% 的致病性可能性進行了一致的定義， 分別。工作組認為，將這兩組變體與第 3 類（“不確定”）區(qū)分開來很重要，以便將信息太少而無法提出任何建議的變體（第 3 類）與有重要但并非無可辯駁的反對（2 類）或（4 類）致病性的證據(jù)。初始測試報告應傳達如果將來有更多證據(jù)可用，分類類別可能會改變，例如。分離研究、腫瘤組織病理學、體外試驗等。

理想的系統(tǒng)將能夠?qū)γ總€變體進行定量評估。在某些情況下，可以根據(jù)從多個證據(jù)線憑經(jīng)驗確定的似然比或優(yōu)勢比來分配致病性概率如下所述。盡管目前只能對少數(shù)基因中的少數(shù)變體進行正確量化，但這個數(shù)字將會增加。用于對變異進行分類的實驗室和計算方法正在改進，隨著越來越多的家族被鑒定為變異，更明確的結(jié)果將來自分離分析和統(tǒng)計遺傳方法，這些方法具有全面且廣泛可訪問的基因/疾病特定數(shù)據(jù)庫，這些數(shù)據(jù)庫在可用時整理關(guān)于變異的證據(jù)。

然而，即使某些類型的信息無法量化，腫瘤易感性基因檢測報告質(zhì)量提升和推廣研究組建議使用所有可用數(shù)據(jù)將每個變體分配到這五個類別之一。這種分類可能包含包括多條證據(jù)強度在內(nèi)的信息，類似于 IARC 的致癌物分類系統(tǒng)（參見http://monographs.iarc.fr/ENG/Preamble/CurrentPreamble.pdf）。例如，已建議針對 (MMR) 修復基因變體使用任意基于點的系統(tǒng)，但目前尚未普遍使用。腫瘤易感性基因檢測報告質(zhì)量提升和推廣研究組認識到，對于信息有限的基因，這可能導致大多數(shù)變異被分配到第 3 類。

分類系統(tǒng)的使用

使用該分類系統(tǒng)將促進適當信息的處理和傳輸給患者，并通過以下方式提高信息的臨床利用：1) 遺傳學專業(yè)人員和經(jīng)常與高風險患者打交道的臨床醫(yī)生將能夠?qū)⑿畔鬏斀o他們的患者?；颊叩姆诸?、一般原理和基于每類變異的臨床建議。2) 如果使用清晰一致的分類系統(tǒng)，并且如果該系統(tǒng)包括針對每個類別的適當臨床行動的說明，如BIRADS 分類。

了解在對每個變體進行分類時考慮了哪些證據(jù)，以及如何整合數(shù)據(jù)將超出大多數(shù)臨床醫(yī)生的專業(yè)知識。專家們必須為每一類信息制定標準，評估可用于為每個變體設(shè)定這些標準的數(shù)據(jù)，并將結(jié)論和數(shù)據(jù)摘要傳送給臨床和分子檢測社區(qū)。專家小組已經(jīng)存在于癌癥易感性國際聯(lián)盟，包括乳腺癌信息核心 (BIC) 指導委員會，該委員會解釋BRCA1和BRCA2基因中的序列變異，并在 BIC 網(wǎng)站http://research.nhgri.nih.gov上發(fā)布結(jié)論/比克/. 國際胃腸道遺傳腫瘤協(xié)會 (InSiGHT; http://www.insight-group.org/ ) 與人類變異組計劃 (HVP; http://www. humanvariomeproject.org/）以實現(xiàn)對 MMR 基因變異進行分類的目標（Cotton 2007）。其額外目標是 1) 為每種類型的證據(jù)建立標準并整合它們，2) 驗證每種類型的證據(jù)，并在可能的情況下使用預測值進行量化，以及 3) 提高評估數(shù)據(jù)和顯示結(jié)論過程的透明度。目標是 BIC、InSiGHT 和 HVP 將首先為兩種最常見的遺傳性癌癥綜合征建立標準，然后再擴展到其他基因。

目前，許多團體在將變異分類為致病性方面持謹慎態(tài)度，除非有壓倒性的流行病學證據(jù)表明與癌癥相關(guān)。例如，BIC 數(shù)據(jù)庫目前對“臨床重要”使用三項分類，是、否或未知。致病性在 0.1-99% 之間的所有變異都被列為“未知”。許多診斷實驗室避免使用“可能致病”類別，因為如果根據(jù)新數(shù)據(jù)證明分類不正確，可能會承擔責任。此外，臨床醫(yī)生可能傾向于將此評論解釋為具有致病性，但尚無正式證據(jù)。. 這些變體通常被簡單地報告為“VUS”或“未分類”。一些實驗室會在不報告結(jié)論的情況下引用支持性證據(jù)（例如，如果變異在數(shù)據(jù)庫中被注釋為致病性，或者變異出現(xiàn)在保守殘基處），而另一些則不會。在這種情況下，臨床醫(yī)生和患者的這種不一致的結(jié)果是沒有信息的；充其量是無益的，最壞的情況是容易被誤解。

該工作組指出，與這種保守的方法相比，醫(yī)療保健專業(yè)人員習慣于根據(jù)腫瘤學許多其他方面的 80-85% 的預測值做出重要的臨床決策。例如，經(jīng)直腸超聲（估計正確率為 70-90%是用于確定直腸癌手術(shù)決定的推薦程序（或“測試”）。臨床遺傳學專業(yè)人員應該能夠討論與癌癥相關(guān)可能性為 95-99%（或相反為 0.1-5%）的變異的合理策略。目前，對于“可能致病”或“可能不致病”的類別沒有公認的標準，攜帶這兩類變異的個體會根據(jù)家族史進行治療，盡管癌癥風險的巨大差異是顯而易見的（基于專家共識） . 這可能會導致個人風險增加。例如，在遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌 (HNPCC) 中，。將某些變體分類為 4 類并測試有風險的親屬的 4 類變體可以減少非攜帶者不必要的結(jié)腸鏡檢查次數(shù)。

與每個類別相關(guān)的風險程度

腫瘤易感性基因檢測報告質(zhì)量提升和推廣研究組認為，生成后驗概率的貝葉斯系統(tǒng)最終應該成為所有變體的標準。概率信息可以通過多種方式傳遞給患者以增加理解。第 5 類和第 1 類的閾值 99% 和 0.1% 分別被選擇為足夠可能具有致病性或中性/臨床意義不大，進一步的數(shù)據(jù)不太可能改變分類。對于 2-4 類（致病性后驗概率為 0.1% 至 99%），隨著時間的推移積累的額外支持數(shù)據(jù)將有助于將變異重新分類為具有更高置信度的類別。

建議 4 類變異攜帶者（95-99% 的致病可能性）接受監(jiān)測和建議對 5 類變異攜帶者進行癌癥預防治療，即使他們被過度治療的風險很小。2 類變異（致病可能性為 0.1-5%）被歸類為“可能不致病”。如果發(fā)現(xiàn)更多有利于致病性的數(shù)據(jù)，它們可能會變?yōu)榈?3 類（不確定）。但是，它們不太可能轉(zhuǎn)換為 4 類或 5 類。從 0.05 的先驗概率開始，新數(shù)據(jù)需要具有 >1900:1 的似然比才能將變體從 2 類轉(zhuǎn)換為 4 類或 5 類（后驗概率≥ 0.95）。因此，鑒于 2 類轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏☆惖目赡苄圆淮?，可以認為 2 類突變具有可忽略不計的臨床相關(guān)性，

因此，從臨床角度來看，最重要的區(qū)別將是 3 類和 4 類。當從數(shù)量上考慮時，0.95（4 類）的后驗概率對應于 19:1（95%/5%）的后驗概率。選擇此截止值的一個原因是，低于此水平的概率的微小變化會導致后驗概率的較大變化（例如，90% 概率，后驗概率 = 90/10 = 9:1；對于 85% 概率，后驗概率賠率 = 85/15 = 5.7:1）。這種程度的不確定性可能會被新數(shù)據(jù)顯著改變。因此，腫瘤易感性基因檢測報告質(zhì)量提升和推廣研究組的 3 類變體具有足夠的不確定性，因此不應對其他親屬進行臨床預測測試，并且在根據(jù)測試結(jié)果采取任何行動之前需要進一步的數(shù)據(jù)。具有這些不確定優(yōu)勢比的 3 類變體也可能代表具有中等臨床效果或低外顯率等位基因的變體。需要進一步的數(shù)據(jù)來驗證這一假設(shè)?？傮w而言，鑒于不確定性，對 3 類變異攜帶者（及其家族成員）的臨床建議應取決于家族中的癌癥模式、腫瘤組織學等，而不是變異的存在與否。

本分類的一般性

從理論上講，任何癌癥易感基因都可以通過該系統(tǒng)進行分類。挑戰(zhàn)將是開發(fā)基于用于分類變體的各種方法來量化后驗概率的機制。此時，BRCA1和BRCA2是基因診斷實驗室最常分析的人類基因，有大量關(guān)于它們的序列變異的信息。許多 BRCA 變體可以根據(jù)統(tǒng)計遺傳學研究的后驗概率進行分類。對于涉及罕見癌癥易感性綜合征的基因，通過比較病例和對照不能輕易地從統(tǒng)計學上解決這個問題。對于經(jīng)常成為體細胞變化目標的基因，例如TP53(MIM# 191170)、CDKN2A (MIM# 600160) 和RET，在腫瘤樣本中反復出現(xiàn)的體細胞突變可以提供有利于致病性的量化證據(jù) (Greenblatt 2003)。然而，對于大多數(shù)與癌癥綜合征有關(guān)的基因，關(guān)于體細胞突變譜的數(shù)據(jù)有限。進化保護數(shù)據(jù)雖然不太可能單獨確定，但也已被量化并可以提供可用于幫助確定致病性概率的優(yōu)勢比）。測量變體對編碼蛋白質(zhì)功能影響的體外測定是一些癌癥易感基因的有希望的分類器。盡管它們的貢獻尚無法量化，但某些檢測（例如 MMR）的結(jié)果可以提供重要的定性信息。腫瘤病理學特征也是如此。召集專家小組，例如之前針對 MMR 基因描述的 InSiGHT 委員會，審查每個特定基因和條件的可用數(shù)據(jù)類型，將鼓勵為所有這些不同類型的數(shù)據(jù)開發(fā)數(shù)字分數(shù)。隨著時間的推移，腫瘤易感性基因檢測報告質(zhì)量提升和推廣研究組預計這些努力將擴大到包括關(guān)注不太常見的癌癥易感性疾病的研究人員和臨床醫(yī)生。

針對家庭成員的臨床和/或研究測試建議的標準化

顯然，序列變體將繼續(xù)對科學和醫(yī)學界構(gòu)成挑戰(zhàn)。最終目標是重新分類所有 2-4 類變體，并在可能的情況下得出結(jié)論性分配到 1 類或 5 類。這將通過對家庭成員的額外測試來幫助，以獲得關(guān)于該變體是否與癌癥分離的信息家庭（在表 4））。同樣重要的是，通過同行評審的出版物和/或特定基因座的數(shù)據(jù)庫將在研究環(huán)境中進行的基因檢測結(jié)果提供給科學界，以便更快地取得進展在腫瘤易感性基因檢測報告質(zhì)量提升和推廣研究組對其功能和臨床后果的理解中。

表 4

與每類變體相關(guān)的測試建議

^*建議繼續(xù)測試先證者，以了解可用于相關(guān)疾病的任何其他測試方式，例如重排測試。

目前，臨床使用的癥狀前檢測（表 4– “臨床測試”）通常不推薦用于任何被歸類為不確定的變體。根據(jù)家族史和其他風險因素的存在，向檢測到這種變異的家庭成員提供與未檢測到序列改變的家庭相同的臨床建議。在先證者攜帶 4 類“可能致病”變異的情況下，未遺傳該變異的 50% 親屬極有可能處于癌癥的平均風險中，但他們?nèi)栽诮邮軓娀Y查，在某些情況下進行預防手術(shù)或其他治療措施。相反，不熟悉遺傳術(shù)語的臨床醫(yī)生可能會將任何序列變異解釋為有害結(jié)果。如果臨床醫(yī)生和分子病理學實驗室對 2-4 類的標準和建議有信心，那么可以為這些人做出更合理的決定。

腫瘤易感性基因檢測報告質(zhì)量提升和推廣研究組預計，使用五類分類系統(tǒng)將改善對癌癥預防和監(jiān)測臨床方案的解釋和定位。在表 4，如果對受影響的先證者的測試導致序列變異的識別，腫瘤易感性基因檢測報告質(zhì)量提升和推廣研究組會為家庭中高危個體的臨床測試提供建議。與以前的標準相比，具有 1-3 類變異的先證者的臨床方法沒有變化。不應提供對其親屬的 2-3 類變異的預測測試，因為基因型知識不會影響臨床建議。然而，腫瘤易感性基因檢測報告質(zhì)量提升和推廣研究組建議預測性測試不僅適用于具有明確致病序列變異（5 類）的個體的家庭成員，而且基于該變異可能致病的有力證據(jù)，也適用于 4 類個體的家庭成員。表 4）。因此，對攜帶 4 類變異的個體的癌癥監(jiān)測建議反映了對 5 類攜帶者的建議。在選定的情況下，疾病基因位點是確定的，序列變體可用作連鎖標記，以預測給定家族中的攜帶者狀態(tài)和癌癥風險。在進行聯(lián)動測試之前，必須滿足兩個條件。首先，必須有足夠數(shù)量的受影響家庭成員可用于隔離分析。其次，發(fā)現(xiàn)該變體與所研究家族中的表型共同傳播。在這種情況下，變體的臨床使用需要注意間接測試，即由于潛在重組導致的不有效敏感性和特異性，通常由了解這些限制的受過訓練的遺傳學專業(yè)人士進行。由于基因座異質(zhì)性，它很少適用于遺傳性乳腺癌和卵巢癌或 Lynch 綜合征。

最大的潛在問題是建議家庭中那些對 4 類變體測試為陰性的高危個體，他們可能不會增加患癌癥的風險。這樣的討論應包括 1-5% 的剩余可能性，即感興趣的變異可能不是致病性的。如果在先證者中未檢測到突變或變異，此解釋類似于討論。這 1-5% 的幾率可以歸因于三種可能的解釋之一，并且在一定程度上取決于家族史的類型。首先，用于突變搜索的技術(shù)不是 100% 敏感的（必須審查用于突變測試的方法，并且必須確定已在先證者中進行了全面的突變搜索）。其次，被測試的先證者可能不是突變攜帶者，該變異與疾病同時發(fā)生，并且致病突變存在于另一個受影響的家庭成員中；根據(jù)家庭結(jié)構(gòu)，當沒有發(fā)現(xiàn)突變時，適當?shù)牟呗钥赡苁侨鏈y試另一個受影響的家庭成員。然而，如果存在極有可能是致病性的變異（第 4 類），人們將測試家庭中任何其他受影響的人的變異，以檢查它是否作為第一種選擇分離，而不是全面測試第二個家庭成員的其他突變. 請注意，在這方面，盡管已經(jīng)報道了分離兩個獨立突變的家庭，但如果檢測到第 5 類致病突變以對第二個家庭成員進行全面的全突變篩查，則不是常規(guī)的。最后（并且在大多數(shù)測試的家庭中最可能的解釋）是該疾病是多基因的，而不是由于家庭中的單個高風險基因分離。腫瘤易感性基因檢測報告質(zhì)量提升和推廣研究組使用了后者，因為對于大多數(shù)未發(fā)現(xiàn) BRCA1/2 突變的家庭來說，這是最可能的解釋?？梢葬槍γ糠N情況計算由于多基因因素（家族性非 BRCA1/BRCA2 或非 MMR 基因缺陷導致的家族性結(jié)直腸癌）引起的家族史的殘余風險。與正在評估的許多常見癌癥（例如乳腺癌或結(jié)腸癌）的剩余人群風險相比，這種剩余風險可能很小。潛在影響的例子 腫瘤易感性基因檢測報告質(zhì)量提升和推廣研究組使用了后者，因為對于大多數(shù)未發(fā)現(xiàn) BRCA1/2 突變的家庭來說，這是最可能的解釋。可以針對每種情況計算由于多基因因素（家族性非 BRCA1/BRCA2 或非 MMR 基因缺陷導致的家族性結(jié)直腸癌）引起的家族史的殘余風險。與正在評估的許多常見癌癥（例如乳腺癌或結(jié)腸癌）的剩余人群風險相比，這種剩余風險可能很小。潛在影響的例子 腫瘤易感性基因檢測報告質(zhì)量提升和推廣研究組使用了后者，因為對于大多數(shù)未發(fā)現(xiàn) BRCA1/2 突變的家庭來說，這是最可能的解釋?？梢葬槍γ糠N情況計算由于多基因因素（家族性非 BRCA1/BRCA2 或非 MMR 基因缺陷導致的家族性結(jié)直腸癌）引起的家族史的殘余風險。與正在評估的許多常見癌癥（例如乳腺癌或結(jié)腸癌）的剩余人群風險相比，這種剩余風險可能很小。潛在影響的例子 與正在評估的許多常見癌癥（例如乳腺癌或結(jié)腸癌）的剩余人群風險相比，這種剩余風險可能很小。潛在影響的例子 與正在評估的許多常見癌癥（例如乳腺癌或結(jié)腸癌）的剩余人群風險相比，這種剩余風險可能很小。潛在影響的例子BRCA1/2和 MMR 基因檢測如下。

分子遺傳學家和臨床醫(yī)生對分類系統(tǒng)的利用

腫瘤易感性基因檢測報告質(zhì)量提升和推廣研究組預計，制定明確的 5 類方案是朝著標準化罕見序列變異的分類和癌癥風險增加的患者及其家屬的臨床管理邁出的重要一步。然而，要在國際上實施這一系統(tǒng)，需要克服幾個障礙。

1. 誰將在測試時分配/計算初始分類？鑒于變體分類是基于來自多個來源的信息，因此任何個人都不太可能接受過充分的培訓以從用于分類的所有方面輕松地獲取和/或解釋數(shù)據(jù)。如前所述，腫瘤易感性基因檢測報告質(zhì)量提升和推廣研究組預計對于大多數(shù)基因?qū)＜倚〗M將需要確定序列變體被癌癥遺傳學界接受使用的致病性可能性。即使以基于各種數(shù)據(jù)類型的定量分數(shù)表示也是如此。為了提供分類，需要相關(guān)專家之間的協(xié)調(diào)，這種協(xié)調(diào)可以采取多種形式。

在最初由 BIC 指導委員會開發(fā)并很快將由 InSiGHT 實施的方法的基礎(chǔ)上，可以由一個涵蓋所需專業(yè)知識范圍的專家組在精心策劃的數(shù)據(jù)庫中提供分類。使用的信息和決策過程必須透明地顯示，以便臨床和分子實驗室可以評估和解釋結(jié)論。將來，可以在精心策劃的數(shù)據(jù)庫上提供資源，以根據(jù)分子遺傳學家和/或臨床醫(yī)生提供的數(shù)據(jù)（例如，與譜系信息或腫瘤病理學分離的貝葉斯分數(shù)）結(jié)合其他類型的數(shù)據(jù)來計算變異的概率。例如，進化守恒）。這可以通過鏈接基于譜系的程序來實現(xiàn)，例如 BOADICEA使用 BIC 等數(shù)據(jù)庫。即使在沒有先進概率的情況下，例如 MMR 基因變異分類，也可以開發(fā)一套應用于標準數(shù)據(jù)集的規(guī)則，以正式化大多數(shù)臨床遺傳學家目前用于評估臨床意義的“基于經(jīng)驗”的方法特定變體。類似的系統(tǒng)用于射線照相和其他診斷測試。

需要討論以評估那些決定分類和/或為此類分類提供資源（數(shù)據(jù)庫、編程設(shè)施）的人的法律責任在哪里。IARC 未分類遺傳變異工作組的壓倒性觀點是，當前的非標準化報告方法會增加不適當決策的可能性并干擾臨床護理。

2. 提供這種分類需要時間和資源。任何需要分子或臨床遺傳學家在各個實驗室/診所廣泛投入的系統(tǒng)都需要被醫(yī)療保健提供者承認為這些專業(yè)人員的必要職能，并提供適當?shù)馁Y源以改進分類，從而對臨床解釋這些罕見的變種。同樣，需要支持，最好是在國際層面，以資助和標準化數(shù)據(jù)庫的開發(fā)，以存儲額外的信息，或允許各個實驗室/診所使用主動編程。目前，數(shù)據(jù)庫管理員和專家小組成員提供的時間基本上是無償?shù)?/em>. 盡管存在這種限制，但 BIC 和 MMR 數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫的管理者仍然致力于十多年或更長時間，因為他們認為有必要填補阻礙基因測試在臨床遺傳學實踐中實施的明顯知識空白。
3. 使用標準報告標準呈現(xiàn)疾病特異性數(shù)據(jù)庫的共識信息，以促進和標準化分類。報告變異的任務過于廣泛，無法由分子遺傳學家或直接與患者打交道的臨床醫(yī)生單獨承擔。此外，來自不同來源的信息共享將通過允許積累更大的數(shù)據(jù)集來促進解釋過程。爭取為與每個疾病基因有關(guān)的信息建立一個單一入口點應該是一個國際目標，并結(jié)合來自地方、國家和商業(yè)數(shù)據(jù)庫的信息，以便匯編信息。人類變異組項目（Cotton 2007）已經(jīng)啟動了實驗室和國家衛(wèi)生服務部門整合信息的努力。如果完成，它將改進分類，在分類更新時允許向原始提交實驗室提供反饋，并確保提供給具有相同變異的患者的信息在家庭內(nèi)部和家庭之間是相同的。由于將此信息用于臨床分類，因此可能需要每個國家的相關(guān)臨床承認機構(gòu)（例如，美國醫(yī)學遺傳學會、英國人類遺傳學會等）的正式批準。